肝癌局部微创治疗的现状与进展(1)
【摘要】 近年来，肿瘤发病在全球范围内持续增加，肿瘤病死率逐渐上升，据统计，在各种恶性肿瘤中原发性肝癌居发病率第四位及肿瘤致死病因第三位。目前肝癌的治療方法仍是以手术切除为首选，但是因该病早期症状隐匿，大部分患者在发现病变时已属中晚期，已失去手术切除的机会。故寻找一种安全、有效的肝癌治疗手段已刻不容缓，近年来众多专家探索肝癌的新治疗方法，并取得了显著的进步。本文对目前肝癌的局部微创治疗的最新前沿进展和临床应用现状及进行综述。
【关键词】 肝癌; 微创消融; 纳秒脉冲
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.085 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2019)10-0-05
由于人口老龄化、人口增长和环境污染等原因，肿瘤发病在全球范围内持续增加。我国是人口大国，也是癌症大国，根据GLOBOCAN的最新统计报告显示，2018年全世界范围内肿瘤新发病例约1 810万例，我国新发癌症病例是380.4万例，占全世界的1/4[1]。2018年2月国家癌症中心发布的“中国癌症报告2018”显示：与上一期报告相比，中国癌症新发人数继续上升，从368万例增加到380.4万例，增幅3.2%，在各种恶性肿瘤中原发性肝癌(primary carcinoma of liver，PCL)居发病率第四位及肿瘤致死病因第三位[2]。2017年版国家卫计委原发性肝癌诊疗规范指出肝细胞癌(hepatocellular carcinoma ，HCC)是我国最常见的原发性肝癌，占85%～90%以上[3]。目前在临床上肝癌的治疗方法主要有手术切除、药物治疗、放射治疗、免疫治疗、介入栓塞治疗及局部微创消融治疗等。
目前肝癌的治疗方法仍是以手术切除为首选，但是因该病早期症状隐匿，大部分患者在发现病变时已属中晚期。又因肝癌的多中心起源和异质性，肿瘤临近大血管、合并乙肝肝硬化，导致肝脏储备功能差，致使根治性手术切除难度及术后复发率高。据统计，肝癌只有25%左右的患者存在外科手术切除的机会[4]，故寻找一种安全、有效的肝癌治疗手段已刻不容缓，近年来众多专家探索肝癌(尤其是中晚期肝癌)的新治疗方法，并取得了显著的进步。本文旨在对目前肝癌的局部微创治疗的最新前沿进展和临床应用现状综述如下。
1 射频消融术(radio frequency ablation，RFA)
RFA治疗肝脏肿瘤最早是1993年由意大利的Rossi等[5]在1996年率先应用于临床，1999年6月第三军医大学西南医院在国内率先开展了肝脏肿瘤的射频消融治疗，随后国内多家医院相继开展该项治疗。射频消融治疗肝癌以其微创、安全、疗效确切而得到医患双方的认可，并在国内外广泛开展，目前已成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段[6]。
1.1 射频消融术的基本原理及适应证
射频是一种电磁波，其频率在104～1 012 Hz，其作用机制是：在影像技术引导下将射频电极穿刺至目标肿瘤组织内，发射375 ～500 Hz的高频交变电流，激发肿瘤内离子产生高频震荡，互相摩擦而产生热量，使消融区局部温度升高，破坏细胞膜及骨架结构 ，使肿瘤和消融区组织产生凝固性坏死。射频消融的热损伤一般开始于42 ℃，50 ℃是射频消融杀死肿瘤所需的最低温度阈值[7]。此外，肝硬化合并的肝癌可以为射频消融治疗提供更好的条件，肿瘤周围的硬化组织能有效地防止热量的扩散，从而增强热效应并能减少周围正常组织的损伤，这种现象被称为“烤箱反应”[8]。
2017年中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)发布的《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》指出肝癌射频消融的适应证：(1)单发肿瘤，最大直径≤5 cm;(2)肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm;(3)没有脉管癌栓、邻近器官侵犯;(4)肝功能分级Child-Pugh A或B，或经内科治疗达到该标准者;(5)不能手术切除的直径≥5 cm的单发肿瘤或最大直径≥3 cm的多发肿瘤，射频消融术可以作为姑息性治疗或联合治疗的一部分[9]。
1.2 射频消融术的疗效及安全性评价
Camma等[10]通过COX回归分析研究202名射频消融治疗后的HCC患者，结果证实：治疗后12、24、30个月总生存率分别为80%、67%、57%、总复发率分别为22%、38%、44%;治疗后并发症发生率为3.9%。还有报道证实，对于肿瘤直径为3～5 cm和大于5 cm的肝癌进行单次射频消融治疗后，癌灶残留率分别为17.5%～38.7%、50%～76.1%[11]。可见，射频消融治疗肝癌时消融不彻底会造成癌灶残留。通过研究发现，射频消融处理后靶部位的炎症能够促进残余肿瘤复发的进展。由于残留肿瘤的存在和射频消融诱导的炎症，射频消融治疗肝癌的有效性大大降低，最近他们还发现，阿司匹林能够抑制射频消融后VX2兔子模型的炎症反应而提高射频消融的有效性，并提出阿司匹林可作为肝癌射频消融治疗的辅助治疗，这个结果能够为提高射频消融疗效提供良好的理论基础[12]。
加拿大癌症治疗中心(cancer care ontario，CCO)提出恶性肿瘤的诊断到治疗的等待时间窗应小于28 d，虽然HCC是一种生长比较快的恶性肿瘤，但目前没有有关HCC等待时间窗的指南，最近Brahmania等[13]通过研究证实射频消融治疗HCC时，等待时间超过30 d的患者肿瘤残留风险增加9%，死亡率增加23%;这表明在临床工作中应该更加重视HCC的早期发现，早期诊断和早期治疗;最近Hu等[14]通过回顾性临床研究证实：肝癌合并脾功能亢进患者通过腹腔镜下脾切除+射频消融治疗后患者1年生存率为78.8%，这一结果与同期开放肝切除+脾切除术的效果相当，并有患者术后恢复快、经济负担轻等优势。
射频消融术具有微创、安全、经济、恢复快等优势，同时还有残留率和复发率高、热损伤、局部炎症反应等问题存在;因此需要加强消融电极精准设计，继续扩大消融范围，避免热损伤，减少热沉效应。, http://www.100md.com(玉苏甫卡迪尔·麦麦提尼加提 吐尔干艾力·阿吉 邵英梅 陈新华 温浩)
【关键词】 肝癌; 微创消融; 纳秒脉冲
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.10.085 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2019)10-0-05
由于人口老龄化、人口增长和环境污染等原因，肿瘤发病在全球范围内持续增加。我国是人口大国，也是癌症大国，根据GLOBOCAN的最新统计报告显示，2018年全世界范围内肿瘤新发病例约1 810万例，我国新发癌症病例是380.4万例，占全世界的1/4[1]。2018年2月国家癌症中心发布的“中国癌症报告2018”显示：与上一期报告相比，中国癌症新发人数继续上升，从368万例增加到380.4万例，增幅3.2%，在各种恶性肿瘤中原发性肝癌(primary carcinoma of liver，PCL)居发病率第四位及肿瘤致死病因第三位[2]。2017年版国家卫计委原发性肝癌诊疗规范指出肝细胞癌(hepatocellular carcinoma ，HCC)是我国最常见的原发性肝癌，占85%～90%以上[3]。目前在临床上肝癌的治疗方法主要有手术切除、药物治疗、放射治疗、免疫治疗、介入栓塞治疗及局部微创消融治疗等。
目前肝癌的治疗方法仍是以手术切除为首选，但是因该病早期症状隐匿，大部分患者在发现病变时已属中晚期。又因肝癌的多中心起源和异质性，肿瘤临近大血管、合并乙肝肝硬化，导致肝脏储备功能差，致使根治性手术切除难度及术后复发率高。据统计，肝癌只有25%左右的患者存在外科手术切除的机会[4]，故寻找一种安全、有效的肝癌治疗手段已刻不容缓，近年来众多专家探索肝癌(尤其是中晚期肝癌)的新治疗方法，并取得了显著的进步。本文旨在对目前肝癌的局部微创治疗的最新前沿进展和临床应用现状综述如下。
1 射频消融术(radio frequency ablation，RFA)
RFA治疗肝脏肿瘤最早是1993年由意大利的Rossi等[5]在1996年率先应用于临床，1999年6月第三军医大学西南医院在国内率先开展了肝脏肿瘤的射频消融治疗，随后国内多家医院相继开展该项治疗。射频消融治疗肝癌以其微创、安全、疗效确切而得到医患双方的认可，并在国内外广泛开展，目前已成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段[6]。
1.1 射频消融术的基本原理及适应证
射频是一种电磁波，其频率在104～1 012 Hz，其作用机制是：在影像技术引导下将射频电极穿刺至目标肿瘤组织内，发射375 ～500 Hz的高频交变电流，激发肿瘤内离子产生高频震荡，互相摩擦而产生热量，使消融区局部温度升高，破坏细胞膜及骨架结构 ，使肿瘤和消融区组织产生凝固性坏死。射频消融的热损伤一般开始于42 ℃，50 ℃是射频消融杀死肿瘤所需的最低温度阈值[7]。此外，肝硬化合并的肝癌可以为射频消融治疗提供更好的条件，肿瘤周围的硬化组织能有效地防止热量的扩散，从而增强热效应并能减少周围正常组织的损伤，这种现象被称为“烤箱反应”[8]。
2017年中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)发布的《肝癌射频消融治疗规范的专家共识》指出肝癌射频消融的适应证：(1)单发肿瘤，最大直径≤5 cm;(2)肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm;(3)没有脉管癌栓、邻近器官侵犯;(4)肝功能分级Child-Pugh A或B，或经内科治疗达到该标准者;(5)不能手术切除的直径≥5 cm的单发肿瘤或最大直径≥3 cm的多发肿瘤，射频消融术可以作为姑息性治疗或联合治疗的一部分[9]。
1.2 射频消融术的疗效及安全性评价
Camma等[10]通过COX回归分析研究202名射频消融治疗后的HCC患者，结果证实：治疗后12、24、30个月总生存率分别为80%、67%、57%、总复发率分别为22%、38%、44%;治疗后并发症发生率为3.9%。还有报道证实，对于肿瘤直径为3～5 cm和大于5 cm的肝癌进行单次射频消融治疗后，癌灶残留率分别为17.5%～38.7%、50%～76.1%[11]。可见，射频消融治疗肝癌时消融不彻底会造成癌灶残留。通过研究发现，射频消融处理后靶部位的炎症能够促进残余肿瘤复发的进展。由于残留肿瘤的存在和射频消融诱导的炎症，射频消融治疗肝癌的有效性大大降低，最近他们还发现，阿司匹林能够抑制射频消融后VX2兔子模型的炎症反应而提高射频消融的有效性，并提出阿司匹林可作为肝癌射频消融治疗的辅助治疗，这个结果能够为提高射频消融疗效提供良好的理论基础[12]。
加拿大癌症治疗中心(cancer care ontario，CCO)提出恶性肿瘤的诊断到治疗的等待时间窗应小于28 d，虽然HCC是一种生长比较快的恶性肿瘤，但目前没有有关HCC等待时间窗的指南，最近Brahmania等[13]通过研究证实射频消融治疗HCC时，等待时间超过30 d的患者肿瘤残留风险增加9%，死亡率增加23%;这表明在临床工作中应该更加重视HCC的早期发现，早期诊断和早期治疗;最近Hu等[14]通过回顾性临床研究证实：肝癌合并脾功能亢进患者通过腹腔镜下脾切除+射频消融治疗后患者1年生存率为78.8%，这一结果与同期开放肝切除+脾切除术的效果相当，并有患者术后恢复快、经济负担轻等优势。
射频消融术具有微创、安全、经济、恢复快等优势，同时还有残留率和复发率高、热损伤、局部炎症反应等问题存在;因此需要加强消融电极精准设计，继续扩大消融范围，避免热损伤，减少热沉效应。, http://www.100md.com(玉苏甫卡迪尔·麦麦提尼加提 吐尔干艾力·阿吉 邵英梅 陈新华 温浩)