纤支镜肺泡灌洗并注药治疗难治性肺炎的临床疗效观察(1)
【摘要】 目的：评价纤支镜肺泡灌洗并注药治疗难治性肺炎临床应用价值。方法：将笔者所在医院收治的难治性肺炎的38例患者，随机分为对照组及治疗组。对照组采用常规治疗，治疗组除常规治疗外，反复经纤支镜肺泡灌洗注药，比较两组治疗效果。结果：22例治疗组患者中，显效11例，好转6例，无效5例；16例对照组患者中，显效5例，好转4例，无效7例。与对照组相比，治疗组的总效率明显高(P<0.05)。另外，治疗组住院天数、治疗费用明显好于对照组；在纤支镜灌洗治疗过程中，无严重并发症出现。结论：纤支镜肺泡灌洗并注药治疗难治性肺炎能够提供更多的细菌学依据，减少患者住院费用，缩短住院天数，是一种有效的治疗方法，有重要临床应用价值。
【关键词】 难治性肺炎； 纤维支气管镜； 肺泡灌洗； 注药
中图分类号 R563.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)33-0011-02
所谓“难治性肺炎”，目前没有一个确切的定论，多数学者将虽然采取全面的通常有效的措施(包括应用了较好的抗菌药)，但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎定义为难治性肺炎[1]。是临床治疗的一大难题，目前国内外对该项治疗已有报道。笔者对住院的38例患者中的治疗组在常规治疗基础上，选择纤支镜肺泡灌洗并注药治疗，观察其疗效及安全性。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年6月-2014年6月在笔者所在医院呼吸内科、ICU、老年科住院的难治性肺炎患者38例，男26例，女12例，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组22例，对照组16例，治疗组平均年龄(61.54±6.77)岁；对照组平均年龄为(53.78±5.76)岁，差异有统计学意义(t=3.706，P<0.05)。对照组男11例，女5例；治疗组男15例，女7例，两组性别比较差异无统计学意义(字2=0.001，P>0.05)。入选患者以不同程度的咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状入院，查体双肺可闻及干湿啰音，胸部正侧位片可见肺实质性炎症，血常规及降钙素原呈不同程度上升，入院后均接受常规抗菌药治疗7 d后症状无明显改善，体征无明显变化，胸部X线检查提示肺部炎症仍无明显吸收或吸收不明显。且患者已明确排除可引起类似症状的肺内疾病。
1.2 治疗方法
, 百拇医药
对照组常规进行血常规、PCT等检查，留痰标本后给予经验性抗感染、祛痰治疗，以后根据痰培养结果进一步调整治疗方案。治疗组在对照组治疗的基础上给予纤支镜肺泡灌洗、局部注药治疗。具体方法：术前4 h禁食，2%利多卡因做咽喉部局麻，高流量吸氧(5 L/min及以上)，心电监护监测心率、血氧饱和度，保持血氧饱和度在90%以上，用OlympusCLE-40型纤支镜常规检查，找到病变部位，在病变肺段吸净痰液并留样做细菌培养，先注入2%利多卡因2 ml，再用常温无菌生理盐水100 ml反复灌洗病变肺段，每次10～20 ml，直至吸出液清亮为止，灌洗时间约25～30 min。操作过程中若患者出现SpO2<80%或HR>140次/min，则退出纤支镜，并加大吸氧浓度，待SpO2>90%，心率下降后再继续灌洗。灌洗后根据原有的痰培养结果并向病变部位支气管注入敏感抗生素，第一次先注入丁胺卡那霉素0.2 g稀释液10 ml，以后根据药敏结果选用敏感抗生素注入，每周灌洗1～2次。注药结束后退出纤支镜，同时嘱患者患侧卧位20 min，助于病变部位对注入药物的吸收。
, 百拇医药
1.3 疗效判定标准
治疗两周后评价疗效，显效：咳嗽、咳痰、气促、发热等症状好转，肺部啰音消失，炎症指标降至正常，胸部正侧位片显示炎症吸收；好转：咳嗽、咳痰、气促、发热等症状减轻，炎症指标较前下降，胸部正侧位片显示炎症病灶部分吸收；无效：症状、体征无缓解或加重，胸部CT显示炎症病灶未吸收甚至扩大[2]。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。
1.4 统计学处理
统计分析采用SPSS 13.0完成。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较采用t检验，率的比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果的比较
与对照组相比，治疗组的总效率明显高(P<0.05)，差异有统计学意义(字2=1.895，P<0.05)，见表1。
, 百拇医药
2.2 两组治疗天数和住院费用比较
治疗组的住院天数和治疗费用均明显少于对照组，差异有统计学意义(t=7.396，P<0.05；t=13.105，P<0.05)，见表2。
3 讨论
难治性肺炎是指积极抗感染治疗无效，病情迁延不愈，甚至恶化或治疗后反复发作的肺炎。原因多种多样，但概括起来，有三方面原因：患者方面、致病菌方面和治疗措施方面。(1)工作方面，呼吸内科感染多为老年患者，主要是由于老年患者的年龄较大且存在多种基础疾病，如COPD、哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等，可引起肺部结构破坏，支气管狭窄、阻塞、扭曲或痉挛，或气道纤毛的脱落，黏液腺的肥大增生以及末梢气道的扩张性改变使气道分泌物过剩和引流不畅，痰液潴留，糖尿病、肝肾疾病、充血性心力衰竭等均能减低单核细胞、巨噬细胞的吞噬功能；脑血管疾病、神经肌肉疾病导致中枢性可是反射降低或咳痰无力；有的患者患胃食管反流、鼻咽癌放疗后而反复发生反流误吸。住院时间长而导致免疫功能下降和感染菌机会增大等；治疗过程应用的医源性治疗会导致患者的气道保护能力下降，也就使得患者的细菌、真菌感染率增大，并且老年患者由于探访者多而更加大感染率；公共病房由于人员来往频繁且杂而空气污染大，易导致患者出现反复感染；同时，医护人员的不规范护理操作也增加了呼吸器械的污染而加大呼吸道感染率；医院中的空调过滤网消毒不完全和隔离防护较差都会导致医院中的病原微生物多且浓度高，也增加了患者感染几率；老年人随年龄增加而启动净化清除能力下降均是使肺部感染难治的重要原因[3-4]。(2)致病菌方面，细菌耐药性的增加(广谱抗生素不合理使用/滥用也促进细菌及真菌的增长繁殖功能以及毒性增强；激素、免疫抑制剂的大量应用等，使得条件致病菌和耐药菌感染增加)；肺部感染病原体的多元化和复杂化；混合菌感染；结核或非典型分枝菌感染等[5-6]。(3)治疗措施方面原因：①病原学诊断水平低，经验性选药又缺乏“经验”，凭经验用药，盲目性较大；②抗菌药物滥用或剂量不足，疗程过程或过短，导致耐药菌发生和发展；③用药方法不当；④没有重视局部治疗和综合治疗；⑤抗生素并发症[7]。以上因素均会导致临床难治性肺炎逐渐增加，传统的经验性治疗难以获得满意疗效。, 百拇医药(唐秋静 蔡永广 陈森 郭翠玲)
【关键词】 难治性肺炎； 纤维支气管镜； 肺泡灌洗； 注药
中图分类号 R563.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805(2014)33-0011-02
所谓“难治性肺炎”，目前没有一个确切的定论，多数学者将虽然采取全面的通常有效的措施(包括应用了较好的抗菌药)，但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎定义为难治性肺炎[1]。是临床治疗的一大难题，目前国内外对该项治疗已有报道。笔者对住院的38例患者中的治疗组在常规治疗基础上，选择纤支镜肺泡灌洗并注药治疗，观察其疗效及安全性。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年6月-2014年6月在笔者所在医院呼吸内科、ICU、老年科住院的难治性肺炎患者38例，男26例，女12例，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组22例，对照组16例，治疗组平均年龄(61.54±6.77)岁；对照组平均年龄为(53.78±5.76)岁，差异有统计学意义(t=3.706，P<0.05)。对照组男11例，女5例；治疗组男15例，女7例，两组性别比较差异无统计学意义(字2=0.001，P>0.05)。入选患者以不同程度的咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状入院，查体双肺可闻及干湿啰音，胸部正侧位片可见肺实质性炎症，血常规及降钙素原呈不同程度上升，入院后均接受常规抗菌药治疗7 d后症状无明显改善，体征无明显变化，胸部X线检查提示肺部炎症仍无明显吸收或吸收不明显。且患者已明确排除可引起类似症状的肺内疾病。
1.2 治疗方法
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对照组常规进行血常规、PCT等检查，留痰标本后给予经验性抗感染、祛痰治疗，以后根据痰培养结果进一步调整治疗方案。治疗组在对照组治疗的基础上给予纤支镜肺泡灌洗、局部注药治疗。具体方法：术前4 h禁食，2%利多卡因做咽喉部局麻，高流量吸氧(5 L/min及以上)，心电监护监测心率、血氧饱和度，保持血氧饱和度在90%以上，用OlympusCLE-40型纤支镜常规检查，找到病变部位，在病变肺段吸净痰液并留样做细菌培养，先注入2%利多卡因2 ml，再用常温无菌生理盐水100 ml反复灌洗病变肺段，每次10～20 ml，直至吸出液清亮为止，灌洗时间约25～30 min。操作过程中若患者出现SpO2<80%或HR>140次/min，则退出纤支镜，并加大吸氧浓度，待SpO2>90%，心率下降后再继续灌洗。灌洗后根据原有的痰培养结果并向病变部位支气管注入敏感抗生素，第一次先注入丁胺卡那霉素0.2 g稀释液10 ml，以后根据药敏结果选用敏感抗生素注入，每周灌洗1～2次。注药结束后退出纤支镜，同时嘱患者患侧卧位20 min，助于病变部位对注入药物的吸收。
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1.3 疗效判定标准
治疗两周后评价疗效，显效：咳嗽、咳痰、气促、发热等症状好转，肺部啰音消失，炎症指标降至正常，胸部正侧位片显示炎症吸收；好转：咳嗽、咳痰、气促、发热等症状减轻，炎症指标较前下降，胸部正侧位片显示炎症病灶部分吸收；无效：症状、体征无缓解或加重，胸部CT显示炎症病灶未吸收甚至扩大[2]。总有效率=(显效+好转)/总例数×100%。
1.4 统计学处理
统计分析采用SPSS 13.0完成。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间均数比较采用t检验，率的比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果的比较
与对照组相比，治疗组的总效率明显高(P<0.05)，差异有统计学意义(字2=1.895，P<0.05)，见表1。
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2.2 两组治疗天数和住院费用比较
治疗组的住院天数和治疗费用均明显少于对照组，差异有统计学意义(t=7.396，P<0.05；t=13.105，P<0.05)，见表2。
3 讨论
难治性肺炎是指积极抗感染治疗无效，病情迁延不愈，甚至恶化或治疗后反复发作的肺炎。原因多种多样，但概括起来，有三方面原因：患者方面、致病菌方面和治疗措施方面。(1)工作方面，呼吸内科感染多为老年患者，主要是由于老年患者的年龄较大且存在多种基础疾病，如COPD、哮喘、支气管扩张、肺间质纤维化等，可引起肺部结构破坏，支气管狭窄、阻塞、扭曲或痉挛，或气道纤毛的脱落，黏液腺的肥大增生以及末梢气道的扩张性改变使气道分泌物过剩和引流不畅，痰液潴留，糖尿病、肝肾疾病、充血性心力衰竭等均能减低单核细胞、巨噬细胞的吞噬功能；脑血管疾病、神经肌肉疾病导致中枢性可是反射降低或咳痰无力；有的患者患胃食管反流、鼻咽癌放疗后而反复发生反流误吸。住院时间长而导致免疫功能下降和感染菌机会增大等；治疗过程应用的医源性治疗会导致患者的气道保护能力下降，也就使得患者的细菌、真菌感染率增大，并且老年患者由于探访者多而更加大感染率；公共病房由于人员来往频繁且杂而空气污染大，易导致患者出现反复感染；同时，医护人员的不规范护理操作也增加了呼吸器械的污染而加大呼吸道感染率；医院中的空调过滤网消毒不完全和隔离防护较差都会导致医院中的病原微生物多且浓度高，也增加了患者感染几率；老年人随年龄增加而启动净化清除能力下降均是使肺部感染难治的重要原因[3-4]。(2)致病菌方面，细菌耐药性的增加(广谱抗生素不合理使用/滥用也促进细菌及真菌的增长繁殖功能以及毒性增强；激素、免疫抑制剂的大量应用等，使得条件致病菌和耐药菌感染增加)；肺部感染病原体的多元化和复杂化；混合菌感染；结核或非典型分枝菌感染等[5-6]。(3)治疗措施方面原因：①病原学诊断水平低，经验性选药又缺乏“经验”，凭经验用药，盲目性较大；②抗菌药物滥用或剂量不足，疗程过程或过短，导致耐药菌发生和发展；③用药方法不当；④没有重视局部治疗和综合治疗；⑤抗生素并发症[7]。以上因素均会导致临床难治性肺炎逐渐增加，传统的经验性治疗难以获得满意疗效。, 百拇医药(唐秋静 蔡永广 陈森 郭翠玲)