严重肝外伤的外科急诊手术后围手术期护理体会(1)
【摘要】 目的：探讨严重肝外伤的急救护理及围手术期护理体会。方法：回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤Ⅲ级及以上严重肝外伤患者的临床资料。结果：14例严重肝外伤患者中存活11例，死亡3例。并发胆漏3例、术后肝脓肿2例、术后腹腔再出血2例、膈下感染l例，经抗感染、介入穿刺引流及止血等对症治疗后均治愈。结论：严重的肝外伤的救治遵循个体化治疗原则，快速的绿色通道，实施恰当手术方式以及精心细致的围手术期护理，才能取得良好的效果。
【关键词】 严重肝外伤； 手术治疗； 围手术期； 护理
中图分类号 R657.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)32-0100-02
肝外伤是常见的腹部外伤之一，按照肝外伤AAST标准分析：穿透性的肝外伤及AAST Ⅲ级及以上闭合性肝外伤属于严重肝外伤，需要立刻手术抢救[1-2]。这部分严重肝外伤常累及肝实质，可能同时合并大血管损伤及其他脏器损伤，经过积极抢救及护理，仍可能有较高的死亡率。本文回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤患者的临床资料，将急诊救治及围手术期护理体会报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤患者的临床资料，其中男11例，女3例，年龄29～61岁，平均38.2岁；腹部闭合性损伤12例：车祸撞击伤6例、高处坠落伤4例、挤压伤2例，开放性损伤2例，均为刀刺伤；根据1994年美国创伤外科学会(AAST)提出的分级标准[3]，Ⅲ级以上为严重肝外伤。本组患者中，Ⅲ级7例，Ⅵ级6例，Ⅴ级1例；合并血气胸3例，肾挫伤1例，脾破裂1例。
1.2 临床诊断标准
本组患者入院时均因腹部外伤后出现不同程度的腹痛，其临床诊断主要根据患者的病史特点，尤其是受伤部位、方式和生命体征等，到急诊室后遂诊行腹腔诊断性穿刺，结合床边B超及CT检查明确是否存在肝外伤及肝脏受损程度[4]。
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1.3 急救治疗方法
本组患者入院时都经过医院急诊室的绿色通道抢救，入院后根据患者的生命体征等情况，立即给予积极的扩容、输血、升压等抗休克治疗，迅速根据CT等检查结果判断患者是否符合复杂肝外伤，合并存在血流动力学不稳定情况的患者即刻安排手术探查。手术方式：剖腹探查，PringLe法控制肝门，按照损伤控制理论进行手术，因患者通常合并严重休克，手术中通过修补或者填塞的方法控制大出血，最大限度保留肝组织，充分放置腹腔引流。术后针对肝坏死、胆漏、出血等并发症作二期处理。首先考虑介入协助治疗，必要时行二次开腹，并且加强支持护肝治疗，防止肝衰竭。
2 结果
14例严重肝外伤患者中，死亡3例，存活11例。死亡原因：休克死于手术台2例，术后DIC死亡1例。治愈患者中并发胆漏3例、术后肝脓肿2例、术后腹腔再出血2例、膈下感染l例，经抗感染，介入穿刺引流及止血等对症治疗后均治愈。
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3 护理体会
3.1 术前急救护理
严重肝外伤患者的病情变化极快，急救护理措施从患者入院到患者手术时应始终伴随[5]。应强调急、快、稳，准确记录生命体征、患者的意识状态及肢体运动情况，协助医生快速进行必要的辅助检查。保持呼吸道畅通及有效的生命支持，给予氧气吸入，流量3～5 L/min，必要时通知麻醉科气管插管。同时以最快的速度建立2条以上静脉通路，遵医嘱进行抗休克治疗，其中1条给予血管活性药物，时间允许时及时建立深静脉通路。仔细观察休克的症状、神智及患者的精神状态、皮肤黏膜和肢体的温度、心率、心律、血压与脉压差、外周血循环情况、尿量等，常规留置尿管。应给予适当的心理支持，安慰患者，以减轻患者的恐慌及焦虑情绪。随时准备好急救设备，尽快通过绿色通道护送至手术室急诊手术。
在进行急救护理的过程中，应同时观察患者是否伴有合并外伤，防止急诊情况下的误诊及漏诊。如脑外伤时观察患者意识及瞳孔变化，胸部外伤观察有无张力性气胸及血气胸的体征及表现等。
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3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 严重肝外伤的患者术后仍应加强监护，严密观察生命体征的变化，使用心电监护仪的基础上应做好定时记录，特别应注意心率、血压及血氧饱和度的变化，记录24 h出入量，特别是每小时尿量，必要时应记录尿比重。嘱病人取平卧位6 h，血压平稳及患者意识清醒后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流通畅。保持呼吸道通畅，持续吸氧，协助患者定期翻身拍背，防止肺部感染和隔下积液感染的发生。注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，防止压疮发生；注意患者发热情况，若体温>38 ℃，应及时查找原因，确定是否存在腹腔感染、膈下感染、肺部感染或肝脏缺血等情况。术后应加强各种引流管的护理，如胃肠减压引流管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管、导尿管等，特别是胸腹腔引流管的观察和护理。要注意引流液性质、量、色及引流速度，及时发现出血及胆漏等并发症。
3.2.2 术后并发症的护理
3.2.2.1 腹腔出血 严重肝外伤往往累及肝实质，术中止血困难，有时甚至需纱布填塞止血，因此腹腔出血是常见的并发症[6]。同时严重肝外伤时纤维蛋白原减少，大量出血导致凝血机制紊乱，造成肝创面渗血也是腹腔出血常见的原因。在术后早期，应密切观察生命体征，尤其是血压、心率、心律的动态变化，术后密切观察腹腔引流管内液体颜色、量及性状等，同时注意患者有无头晕、腹痛、腹胀、面色苍白等症状。发现引流液为鲜红色，应考虑活动性出血，及时汇报医生，给予止血对照处理。如引流量>100 ml/h，持续3 h以上，应配合医生进行综合判断，必要时应再次剖腹探查止血。本组术后腹内再出血2例，1例经止血、扩容、抗休克治疗后好转，另1例经对症处理效果欠佳及时再次手术探查止血，术中证实肝脏创面小动脉活动性出血。, 百拇医药(圣媛媛)
【关键词】 严重肝外伤； 手术治疗； 围手术期； 护理
中图分类号 R657.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)32-0100-02
肝外伤是常见的腹部外伤之一，按照肝外伤AAST标准分析：穿透性的肝外伤及AAST Ⅲ级及以上闭合性肝外伤属于严重肝外伤，需要立刻手术抢救[1-2]。这部分严重肝外伤常累及肝实质，可能同时合并大血管损伤及其他脏器损伤，经过积极抢救及护理，仍可能有较高的死亡率。本文回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤患者的临床资料，将急诊救治及围手术期护理体会报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析笔者所在医院2010年1月-2013年12月期间抢救的14例严重肝外伤患者的临床资料，其中男11例，女3例，年龄29～61岁，平均38.2岁；腹部闭合性损伤12例：车祸撞击伤6例、高处坠落伤4例、挤压伤2例，开放性损伤2例，均为刀刺伤；根据1994年美国创伤外科学会(AAST)提出的分级标准[3]，Ⅲ级以上为严重肝外伤。本组患者中，Ⅲ级7例，Ⅵ级6例，Ⅴ级1例；合并血气胸3例，肾挫伤1例，脾破裂1例。
1.2 临床诊断标准
本组患者入院时均因腹部外伤后出现不同程度的腹痛，其临床诊断主要根据患者的病史特点，尤其是受伤部位、方式和生命体征等，到急诊室后遂诊行腹腔诊断性穿刺，结合床边B超及CT检查明确是否存在肝外伤及肝脏受损程度[4]。
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1.3 急救治疗方法
本组患者入院时都经过医院急诊室的绿色通道抢救，入院后根据患者的生命体征等情况，立即给予积极的扩容、输血、升压等抗休克治疗，迅速根据CT等检查结果判断患者是否符合复杂肝外伤，合并存在血流动力学不稳定情况的患者即刻安排手术探查。手术方式：剖腹探查，PringLe法控制肝门，按照损伤控制理论进行手术，因患者通常合并严重休克，手术中通过修补或者填塞的方法控制大出血，最大限度保留肝组织，充分放置腹腔引流。术后针对肝坏死、胆漏、出血等并发症作二期处理。首先考虑介入协助治疗，必要时行二次开腹，并且加强支持护肝治疗，防止肝衰竭。
2 结果
14例严重肝外伤患者中，死亡3例，存活11例。死亡原因：休克死于手术台2例，术后DIC死亡1例。治愈患者中并发胆漏3例、术后肝脓肿2例、术后腹腔再出血2例、膈下感染l例，经抗感染，介入穿刺引流及止血等对症治疗后均治愈。
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3 护理体会
3.1 术前急救护理
严重肝外伤患者的病情变化极快，急救护理措施从患者入院到患者手术时应始终伴随[5]。应强调急、快、稳，准确记录生命体征、患者的意识状态及肢体运动情况，协助医生快速进行必要的辅助检查。保持呼吸道畅通及有效的生命支持，给予氧气吸入，流量3～5 L/min，必要时通知麻醉科气管插管。同时以最快的速度建立2条以上静脉通路，遵医嘱进行抗休克治疗，其中1条给予血管活性药物，时间允许时及时建立深静脉通路。仔细观察休克的症状、神智及患者的精神状态、皮肤黏膜和肢体的温度、心率、心律、血压与脉压差、外周血循环情况、尿量等，常规留置尿管。应给予适当的心理支持，安慰患者，以减轻患者的恐慌及焦虑情绪。随时准备好急救设备，尽快通过绿色通道护送至手术室急诊手术。
在进行急救护理的过程中，应同时观察患者是否伴有合并外伤，防止急诊情况下的误诊及漏诊。如脑外伤时观察患者意识及瞳孔变化，胸部外伤观察有无张力性气胸及血气胸的体征及表现等。
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3.2 术后护理
3.2.1 一般护理 严重肝外伤的患者术后仍应加强监护，严密观察生命体征的变化，使用心电监护仪的基础上应做好定时记录，特别应注意心率、血压及血氧饱和度的变化，记录24 h出入量，特别是每小时尿量，必要时应记录尿比重。嘱病人取平卧位6 h，血压平稳及患者意识清醒后，取半卧位，以利于呼吸和腹腔引流通畅。保持呼吸道通畅，持续吸氧，协助患者定期翻身拍背，防止肺部感染和隔下积液感染的发生。注意皮肤及口腔护理，保持皮肤干燥，防止压疮发生；注意患者发热情况，若体温>38 ℃，应及时查找原因，确定是否存在腹腔感染、膈下感染、肺部感染或肝脏缺血等情况。术后应加强各种引流管的护理，如胃肠减压引流管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管、导尿管等，特别是胸腹腔引流管的观察和护理。要注意引流液性质、量、色及引流速度，及时发现出血及胆漏等并发症。
3.2.2 术后并发症的护理
3.2.2.1 腹腔出血 严重肝外伤往往累及肝实质，术中止血困难，有时甚至需纱布填塞止血，因此腹腔出血是常见的并发症[6]。同时严重肝外伤时纤维蛋白原减少，大量出血导致凝血机制紊乱，造成肝创面渗血也是腹腔出血常见的原因。在术后早期，应密切观察生命体征，尤其是血压、心率、心律的动态变化，术后密切观察腹腔引流管内液体颜色、量及性状等，同时注意患者有无头晕、腹痛、腹胀、面色苍白等症状。发现引流液为鲜红色，应考虑活动性出血，及时汇报医生，给予止血对照处理。如引流量>100 ml/h，持续3 h以上，应配合医生进行综合判断，必要时应再次剖腹探查止血。本组术后腹内再出血2例，1例经止血、扩容、抗休克治疗后好转，另1例经对症处理效果欠佳及时再次手术探查止血，术中证实肝脏创面小动脉活动性出血。, 百拇医药(圣媛媛)