45例老年人慢性硬膜下血肿的治疗体会
【摘要】目的探讨老年人慢性硬膜下血肿的治疗。方法2008～2011年上半年笔者所在科共收治60岁以上慢性硬膜下血肿患者45例，均采用钻孔、冲洗、引流、囊腔内膜部分切除与蛛网膜下腔贯通，术后常规用药，配合高压氧治疗1～2个疗程。结果45例患者，除1例继发性腔内出血(因术前服用阿司匹林)再次手术，余44例临床症状消失，头部CT复查，硬膜下血肿清除，脑组织恢复正常。结论钻孔、冲洗、引流、囊腔贯通、高压氧等措施，是老年人慢性硬膜下血肿的良好治疗方法。
【关键词】老年人慢性硬膜下血肿；钻孔；冲洗；引流；囊腔贯通；高压氧
慢性硬膜下血肿，占颅脑损伤的1%，颅内血肿的10%。2008～2011年笔者所在科共收治慢性硬膜下血肿患者68例，而60岁以上老年人45例，占66%。随着老年人口的增加，该病呈上升趋势，是基层神经外科常见病、多发病[1]。笔者在传统钻孔、冲洗、引流的基础上，微创结合囊腔内膜部分切除与蛛网膜下腔贯通，术后常规用药，配合高压氧1～2个疗程治疗，取到了满意效果。
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1资料与方法
1.1一般资料本组45例患者，男38例，女7例，年龄60～83岁，平均71.4岁。有明显外伤28例(62%)，不明显13例(29%)，无头部外伤4例(9%)。头痛、呕吐32例(71%)，意识障碍、嗜睡、表情淡漠、反应迟钝、计算能力差28例(62%)，偏瘫26例(58%)，锥体束征25例(56%)。均行头部CT检查确诊。部位大多位于额、顶叶或额顶枕，单侧28例(62%)，双侧8例(18%)。CT值，呈低密度28例(62%)，等密度8例(18%)，高密度、混合密度9例(20%)，血肿量约80～200 ml，脑明显受压，中线结构偏移>10 mm。
1.2方法45例均经术前各项检查后，无明显手术禁忌证，择期手术42例(93%)，急诊手术3例(7%)。大部分患者选用局麻，个别全麻下进行。在血肿最明显处钻孔，开窗2～2.5 cm，部分患者血肿范围大(额、顶、枕)选择两个不同平面的钻孔开窗，硬膜下血肿确诊后，硬膜先切一小口，随即将硅胶引流管置入血肿腔，缓慢(15～20 min)引流出腔内的血液。然后扩大硬膜，用生理盐水从各个不同方向反复冲洗至清亮，然后部分切除内膜1 cm2，与单蛛网膜下腔贯通，可见脑脊液流出。采用单孔双置管或双孔单置管，一根指向前方，另一根指向后方，便于术后流液、排气。常规治疗，术后第七天结合1～2个疗程高压氧治疗。
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2结果
45例患者，除1例术前因长时使用阿司匹林，术后硬膜下血肿清除后再次血肿形成。其余44例术后，无继发性出血、无硬膜下积液的并发症，患者临床症状改善，头部CT复查，被压迫的脑组织复位，脑室系统恢复正常，中结构居中。
3讨论
3.1老年人慢性硬膜下血肿，呈日渐增高趋势，发生机制仍无明确的定论。大部分患者有明确的外伤史，但个别患者外伤根本回忆不起来。既使如此，笔者认为仍不能排除外伤的因素，包括患者头部过度运动，萎缩的脑组织，在相对宽阔的颅腔内运动移位，导致桥静脉撕裂出血，血肿形成，包裹，液化，渗透压增高。同时纤溶酶形成，脑组织搏动，去纤维蛋白的作用，致使血肿腔膜壁上新生毛细血管破坏、出血，逐渐硬膜下血肿增大。血肿渐增大，颅内空间代偿充分，再加上老年人脑组织萎缩，故血肿有时在200 ml，个别患者也不出现明显头痛、呕吐颅内高压症状，病程时间长。
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3.2适当引流，彻底冲洗，囊腔与蛛网膜下贯通是手术治疗的关键。慢性硬膜下血肿，传统手术治疗为钻孔、冲洗、引流或者骨瓣开颅血肿清除[2,3]。近年在许多杂志上报道，更为简捷的微创钻孔引流，或注入尿激酶闭式引流等，在应用过程中，均并发症多，引流多不理想，再出血，硬膜下积液等[4]。笔者认为钻孔、开窗，首取硬膜上小切口，在10～20 min缓慢放出硬膜下血肿，尤为重要，让脑组织有一个充分复位的过程，避免脑组织突然移位，撕裂对侧桥静脉引起出血，又可避免脑组织突然减压的灌注性损伤。扩大硬膜切口(+切开)用T 12～14脑室硅胶引流管，从血肿腔各个不同方面反复、彻底冲洗至清亮，清除血块、陈旧血液及各种有害物质。然后，经骨窗切除部分囊壁(约1 cm2)与蛛网膜下腔贯通，可见脑脊液流出。这也是手术治疗的关键，目的消除硬膜下血肿清除后死腔的形成，贯通蛛网膜下腔渗入脑脊液循环，避免了既往传统单纯钻孔、冲洗、引流后形成囊腔并发硬膜下积液。
3.3高压氧的治疗老年慢性硬膜下血肿术后，临床症状虽已明显改善，但是头部CT复查硬膜下积液11例(24%)，脑组织复位不够理想。分析上述原因，考虑脑组织萎缩、脑动脉硬化，脑组织均有不同程度缺口损伤[5,6]。予以高压氧治疗，改善脑微循环，有氧代谢加强，提高脑能量，恢复脑功能，有利于脑组织恢复，复位，硬膜下积液吸收。故予高压氧治疗1～2个疗程，头部CT复查，均全部吸收，确切原因有待进一步探究。
, 百拇医药
参考文献
[1]史玉泉.实用神经病学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.
[2]段国升.手术学全集：神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1994.
[3]彭兆龙.改良式双孔锥颅置管引流术治疗慢性硬膜下血肿156例[J].中国医学创新，2010，7(25)：90-91.
[4]王述煊.慢性硬膜下血肿手术引流方式治疗体会[J].中国医药导报，2010，5(14)：157.
[5]曾宪明.老年人硬膜下血肿90例CT表现与临床特征分析[J].中国医学创新，2010，7(24)：108-109.
[6]付聪,孙秀英,张正福,等.慢性硬膜下血肿46例诊治体会[J].中国现代医生,2010,48(27):157-158.
【收稿日期】2011-09-22, 百拇医药(张献科)
【关键词】老年人慢性硬膜下血肿；钻孔；冲洗；引流；囊腔贯通；高压氧
慢性硬膜下血肿，占颅脑损伤的1%，颅内血肿的10%。2008～2011年笔者所在科共收治慢性硬膜下血肿患者68例，而60岁以上老年人45例，占66%。随着老年人口的增加，该病呈上升趋势，是基层神经外科常见病、多发病[1]。笔者在传统钻孔、冲洗、引流的基础上，微创结合囊腔内膜部分切除与蛛网膜下腔贯通，术后常规用药，配合高压氧1～2个疗程治疗，取到了满意效果。
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1资料与方法
1.1一般资料本组45例患者，男38例，女7例，年龄60～83岁，平均71.4岁。有明显外伤28例(62%)，不明显13例(29%)，无头部外伤4例(9%)。头痛、呕吐32例(71%)，意识障碍、嗜睡、表情淡漠、反应迟钝、计算能力差28例(62%)，偏瘫26例(58%)，锥体束征25例(56%)。均行头部CT检查确诊。部位大多位于额、顶叶或额顶枕，单侧28例(62%)，双侧8例(18%)。CT值，呈低密度28例(62%)，等密度8例(18%)，高密度、混合密度9例(20%)，血肿量约80～200 ml，脑明显受压，中线结构偏移>10 mm。
1.2方法45例均经术前各项检查后，无明显手术禁忌证，择期手术42例(93%)，急诊手术3例(7%)。大部分患者选用局麻，个别全麻下进行。在血肿最明显处钻孔，开窗2～2.5 cm，部分患者血肿范围大(额、顶、枕)选择两个不同平面的钻孔开窗，硬膜下血肿确诊后，硬膜先切一小口，随即将硅胶引流管置入血肿腔，缓慢(15～20 min)引流出腔内的血液。然后扩大硬膜，用生理盐水从各个不同方向反复冲洗至清亮，然后部分切除内膜1 cm2，与单蛛网膜下腔贯通，可见脑脊液流出。采用单孔双置管或双孔单置管，一根指向前方，另一根指向后方，便于术后流液、排气。常规治疗，术后第七天结合1～2个疗程高压氧治疗。
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2结果
45例患者，除1例术前因长时使用阿司匹林，术后硬膜下血肿清除后再次血肿形成。其余44例术后，无继发性出血、无硬膜下积液的并发症，患者临床症状改善，头部CT复查，被压迫的脑组织复位，脑室系统恢复正常，中结构居中。
3讨论
3.1老年人慢性硬膜下血肿，呈日渐增高趋势，发生机制仍无明确的定论。大部分患者有明确的外伤史，但个别患者外伤根本回忆不起来。既使如此，笔者认为仍不能排除外伤的因素，包括患者头部过度运动，萎缩的脑组织，在相对宽阔的颅腔内运动移位，导致桥静脉撕裂出血，血肿形成，包裹，液化，渗透压增高。同时纤溶酶形成，脑组织搏动，去纤维蛋白的作用，致使血肿腔膜壁上新生毛细血管破坏、出血，逐渐硬膜下血肿增大。血肿渐增大，颅内空间代偿充分，再加上老年人脑组织萎缩，故血肿有时在200 ml，个别患者也不出现明显头痛、呕吐颅内高压症状，病程时间长。
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3.2适当引流，彻底冲洗，囊腔与蛛网膜下贯通是手术治疗的关键。慢性硬膜下血肿，传统手术治疗为钻孔、冲洗、引流或者骨瓣开颅血肿清除[2,3]。近年在许多杂志上报道，更为简捷的微创钻孔引流，或注入尿激酶闭式引流等，在应用过程中，均并发症多，引流多不理想，再出血，硬膜下积液等[4]。笔者认为钻孔、开窗，首取硬膜上小切口，在10～20 min缓慢放出硬膜下血肿，尤为重要，让脑组织有一个充分复位的过程，避免脑组织突然移位，撕裂对侧桥静脉引起出血，又可避免脑组织突然减压的灌注性损伤。扩大硬膜切口(+切开)用T 12～14脑室硅胶引流管，从血肿腔各个不同方面反复、彻底冲洗至清亮，清除血块、陈旧血液及各种有害物质。然后，经骨窗切除部分囊壁(约1 cm2)与蛛网膜下腔贯通，可见脑脊液流出。这也是手术治疗的关键，目的消除硬膜下血肿清除后死腔的形成，贯通蛛网膜下腔渗入脑脊液循环，避免了既往传统单纯钻孔、冲洗、引流后形成囊腔并发硬膜下积液。
3.3高压氧的治疗老年慢性硬膜下血肿术后，临床症状虽已明显改善，但是头部CT复查硬膜下积液11例(24%)，脑组织复位不够理想。分析上述原因，考虑脑组织萎缩、脑动脉硬化，脑组织均有不同程度缺口损伤[5,6]。予以高压氧治疗，改善脑微循环，有氧代谢加强，提高脑能量，恢复脑功能，有利于脑组织恢复，复位，硬膜下积液吸收。故予高压氧治疗1～2个疗程，头部CT复查，均全部吸收，确切原因有待进一步探究。
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参考文献
[1]史玉泉.实用神经病学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，1994.
[2]段国升.手术学全集：神经外科卷[M].北京:人民军医出版社,1994.
[3]彭兆龙.改良式双孔锥颅置管引流术治疗慢性硬膜下血肿156例[J].中国医学创新，2010，7(25)：90-91.
[4]王述煊.慢性硬膜下血肿手术引流方式治疗体会[J].中国医药导报，2010，5(14)：157.
[5]曾宪明.老年人硬膜下血肿90例CT表现与临床特征分析[J].中国医学创新，2010，7(24)：108-109.
[6]付聪,孙秀英,张正福,等.慢性硬膜下血肿46例诊治体会[J].中国现代医生,2010,48(27):157-158.
【收稿日期】2011-09-22, 百拇医药(张献科)