腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者的护理
【摘要】总结107例腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者的观察及护理，认为加强手术患者的观察，实施规范护理，及时做好健康指导，是安全有效的护理方法。
【关键词】腹腔镜；辅助阴式；子宫全切术；护理
子宫切除术是妇产科常见手术之一，传统术式有经腹子宫切除术和阴式子宫切除术两种。经腹子宫切除手术虽然手术效果稳定，但是损伤大，手术时间长，术后并发症多[1]。近年来，腹腔镜子宫切除术作为一种微创手术治疗方式，已经广泛应用于妇科临床,腹腔镜子宫切除术具有损伤小，术中出血少，患者机体恢复快及住院时间短等优点。腹腔镜手术主要有3种术式；即腹腔镜下全/次全子宫切除术(LTH/LSH)、腹腔镜筋膜/鞘膜内子宫切除术(CISH/CASH)及腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)[2]。笔者所在科2009年1月~2010年7月共开展腹腔镜辅助阴式子宫全切术107例，取得了较好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料2009年1月~2010年7月共行腹腔镜辅助阴式子宫全切手术107例，年龄36~61岁，平均46.6岁，其中子宫肌瘤76例，子宫腺肌瘤21例，功能性子宫出血9例，子宫内膜息肉1例，此107例均在腹腔镜下成功完成手术。
1.2手术方法腹腔镜辅助阴式子宫全切术。口插全麻成功后取膀胱截石位,脐上缘穿刺10 mm套管针进镜,左右下腹相当于麦氏点位置分别穿刺5 mm套管针,主要步骤分镜下与阴式操作两部分。镜下操作部分：(1)探查盆腔；(2)放置举宫器；(3)双极电凝并剪断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带；(4)剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。阴式操作部分：(1)于宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙注射生理盐水约20 ml,电刀环行切开阴道黏膜,剪刀钝锐性打开前后穹隆,贯通盆腔；(2)靠近宫颈钳夹主韧带、骶韧带,切断后双7号丝线缝扎；(3)紧靠子宫钳夹子宫血管及宫旁组织,切断后双7号丝线缝扎；(4)取出子宫,缝合腹膜及阴道壁。
2结果
, 百拇医药
本组107例患者，手术切口均甲级愈合。有17例出现不同程度的下肢胀疼，B超排除下肢静脉血栓，给予对症处理好转。除1例合并输尿管损伤转院治疗外(回访经手术治疗痊愈出院)，余106例均痊愈出院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术前检查及评估术前检查肝、肾功能，血尿常规，出凝血时间，心电图，进行交叉配血试验并备血。评估营养状况，贫血、营养不良易引起术后切口感染及愈合延迟。观察生命体征，术前三天常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，每天两次。如有咳嗽，咽痛，体温升高等上呼吸道感染症状及月经来潮，血压增高等，应延迟手术。
3.1.2心理护理腹腔镜下子宫全切术是开展的新手术项目，患者常顾虑手术的安全性有效性及手术费用，因此常有紧张，焦虑，恐惧心理。护理人员应针对性的为患者实施心理护理：耐心讲解有关知识、鼓励患者提出内心感受，消除顾虑，告知腹腔镜手术的优点，腹腔镜手术是采用微创方式来完成，与开腹手术可以达到同样效果。介绍手术在笔者所在院开展情况，介绍手术医师，麻醉医师，讲解手术方法，手术过程，取得患者配合，提高患者对手术成功的信心，解除恐惧的心理。
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3.1.3胃肠道准备术前一天禁食易产气类食物，如牛奶、豆类，以防胃肠道胀气，影响手术野暴露及术后胃肠功能恢复。术前一天晚餐减量，午夜后禁食，禁水，睡前与术日晨给予温肥皂水清洁灌肠。
3.1.4阴道准备术前3 d用1∶20碘伏液消毒擦洗阴道，每天2次。
3.1.5其他准备清洁手术区皮肤，尤其脐窝部皮肤清洁，去除手术区毛发，防止术后感染。由于腹腔镜手术需在脐窝部穿刺，因此要求彻底清除脐内污垢，一般用石蜡油棉签浸润后彻底清洁脐部皮肤。术前晚给予镇静剂，以保证患者良好睡眠。术前30 min给予基础麻醉药，缓解患者紧张情绪及抑制腺体分泌。术前取下患者活动义齿，以免误吸，取下发夹，贵重物品妥善保管，佩带患者腕部识别带，认真核对患者姓名等。
3.2术后护理
3.2.1术后常规护理手术多采用全麻，术后应去枕平卧6 h，全麻未清醒时可给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅，一旦呕吐，应及时清除，以防误吸。密切观察生命体征，保持尿管通畅，注意观察尿量及性质，24 h后拔除尿管，督促尽早解小便，并询问有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状。由于手术创伤，体温在术后1~2 d可稍有升高，若体温超过38 ℃或持续高热，应警惕感染的发生，应报告医生及时处理。
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3.2.2术后腹腔出血和腹部伤口的观察与护理术后出血常见原因为电凝止血不彻底,血痂脱落，血管损伤出血。应严密观察患者的生命体征,腹部有无急腹征表现,伤口敷料有无血性渗出物。腹部伤口24 h应观查伤口有无渗液、渗血,以后应注意有无感染及愈合情况。
3.2.3人工气腹的观察与护理高碳酸血症的观察：术中人工气腹用CO2充气，由于CO2可能弥散入血，对一些尤其心肺功能欠佳者可能会造成高碳酸血症，酸中毒等，故术后要严密观察。出现呼吸浅慢、神志不太清者应考虑高碳酸血症。皮下气肿观察：观察皮下有无捻发音，一般少量可自行吸收，如皮下气肿扩散或加重，应及时报告和处理。
3.2.4并发症的观察肩部酸痛的护理：肩部酸痛是常见并发症，其原因可能是残留于腹腔内CO2积聚在膈下间隙，刺激膈神经所因起。给适当局部按摩保温可缓解，无须特殊处理，3~5 d可自行消失。咽喉部不适的护理：鼓励患者及时咳出痰液，术后给予盐酸氨溴索注射液15 mg加生理盐水30 ml超声雾化吸入，2次/d，20 min/次。
, 百拇医药
3.2.5疼痛的护理术后一般疼痛较轻，多数能忍受，少数患者疼痛明显者可遵医嘱给予镇痛剂，协助患者取半卧位，以降低腹部伤口张力，减轻疼痛。为患者提供安静舒适的休养环境，使患者得到充分休息，有止痛泵的指导患者正确使用，保持通畅。
3.2.6活动与饮食术后鼓励患者做踝关节活动和下肢活动,多做深呼吸及咳嗽动作,6 h后鼓励患者床上翻身，进少量低糖流质饮食，如白开水，小米稀饭。无发热，贫血，心血管疾病者，术后10 h可鼓励患者下床活动，以促进肠蠕动，减轻腹胀，预防肠粘连及肺部并发症。第一天根据情况流质饮食或软食，避免有刺激性食物，以后逐渐过度为普食。
3.3潜在问题护理
3.3.1泌尿系感染、尿潴留术后留置导尿管的机械性刺激，麻醉剂止痛剂的应用降低了膀胱肌的敏感性，易导致尿潴留发生，反复导尿、持续导尿均能引起泌尿系感染[3]。为患者导尿时，动作应轻柔，严格无菌操作技术，保留尿管者，给予会阴擦洗,2次/d，保持尿管引流通畅，观察尿液量及性质，及时更换集尿袋，拔管前间断开放，训练膀胱肌功能，鼓励患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作用。
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3.3.2阴道残端渗血向患者解释发生的危险因素及表现，观察阴道流血情况，注意观察血压，脉搏的变化。
3.3.3静脉炎，静脉血栓形成由于手术创伤、出血、卧床致静脉血流滞缓和血液高凝状态易导致下肢静脉炎，应及时正确指导患者术后床上活动和及时下床活动，以促进下肢静脉回流。术中患者取截石位应注意使患者安全舒适，注意保护局部血管神经和皮肤，防止因挤压而发生并发症。患者有下肢胀疼等静脉炎症状的，应正确指导和协助活动，遵医嘱给予相应的治疗和护理。
3.3.4输尿管膀胱损伤术后注意观察尿量、颜色，保持尿管引流通畅，如出现血尿及时通知医师。鼓励患者多饮水，每天保持2000~2500 ml。注意观察体温变化，有无腹膜刺激征等，有异常及时报告及时处理。
4出院健康指导
注意休息，保持良好心情，适当锻炼；加强营养，饮食以高蛋白低脂为主，多食新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，预防排便困难而引起腹压过高致阴道残端出血；保持腹部切口及会阴部清洁；禁房事3个月，禁盆浴3个月；半年内避免重体力劳动，避勉久蹲，向下屏气用力等；术后1个月门诊复查；不适随诊。
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腹腔镜辅助阴式子宫全切术是一种较新的手术方式，手术难度较大，同时也对护理工提出了新的要求，要求护理人员应加强专业知识学习，提高服务能力，做好护理工作，术前充分做好患者的解释工作和心理护理，做好相关的术前准备，术后应密切观察患者生命体征和腹部体征，做好人工气腹，并发症，潜在护理问题的观察和护理，加强出院健康宣教和指导工作，并在护理过程中随时发现问题，不断调整改进护理措施，保证患者顺利康复[4]。
参考文献
[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术出版社,1999：160-180.
[2]戴钟英.子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择.实用妇产科杂志,2000,16(3):135-137.
[3]崔英华.妇产科护理学.郑州：河南科学技术出版社,2006:165.
[4]叶绮玲.腹腔镜下全子宫切除术临床疗效分析.中国医药导报,2011,6(9):40-41.
【收稿日期】2011-05-09
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(秦霞 张玉荣)
【关键词】腹腔镜；辅助阴式；子宫全切术；护理
子宫切除术是妇产科常见手术之一，传统术式有经腹子宫切除术和阴式子宫切除术两种。经腹子宫切除手术虽然手术效果稳定，但是损伤大，手术时间长，术后并发症多[1]。近年来，腹腔镜子宫切除术作为一种微创手术治疗方式，已经广泛应用于妇科临床,腹腔镜子宫切除术具有损伤小，术中出血少，患者机体恢复快及住院时间短等优点。腹腔镜手术主要有3种术式；即腹腔镜下全/次全子宫切除术(LTH/LSH)、腹腔镜筋膜/鞘膜内子宫切除术(CISH/CASH)及腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)[2]。笔者所在科2009年1月~2010年7月共开展腹腔镜辅助阴式子宫全切术107例，取得了较好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料2009年1月~2010年7月共行腹腔镜辅助阴式子宫全切手术107例，年龄36~61岁，平均46.6岁，其中子宫肌瘤76例，子宫腺肌瘤21例，功能性子宫出血9例，子宫内膜息肉1例，此107例均在腹腔镜下成功完成手术。
1.2手术方法腹腔镜辅助阴式子宫全切术。口插全麻成功后取膀胱截石位,脐上缘穿刺10 mm套管针进镜,左右下腹相当于麦氏点位置分别穿刺5 mm套管针,主要步骤分镜下与阴式操作两部分。镜下操作部分：(1)探查盆腔；(2)放置举宫器；(3)双极电凝并剪断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带；(4)剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。阴式操作部分：(1)于宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙注射生理盐水约20 ml,电刀环行切开阴道黏膜,剪刀钝锐性打开前后穹隆,贯通盆腔；(2)靠近宫颈钳夹主韧带、骶韧带,切断后双7号丝线缝扎；(3)紧靠子宫钳夹子宫血管及宫旁组织,切断后双7号丝线缝扎；(4)取出子宫,缝合腹膜及阴道壁。
2结果
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本组107例患者，手术切口均甲级愈合。有17例出现不同程度的下肢胀疼，B超排除下肢静脉血栓，给予对症处理好转。除1例合并输尿管损伤转院治疗外(回访经手术治疗痊愈出院)，余106例均痊愈出院。
3护理
3.1术前护理
3.1.1术前检查及评估术前检查肝、肾功能，血尿常规，出凝血时间，心电图，进行交叉配血试验并备血。评估营养状况，贫血、营养不良易引起术后切口感染及愈合延迟。观察生命体征，术前三天常规测量体温、脉搏、呼吸、血压，每天两次。如有咳嗽，咽痛，体温升高等上呼吸道感染症状及月经来潮，血压增高等，应延迟手术。
3.1.2心理护理腹腔镜下子宫全切术是开展的新手术项目，患者常顾虑手术的安全性有效性及手术费用，因此常有紧张，焦虑，恐惧心理。护理人员应针对性的为患者实施心理护理：耐心讲解有关知识、鼓励患者提出内心感受，消除顾虑，告知腹腔镜手术的优点，腹腔镜手术是采用微创方式来完成，与开腹手术可以达到同样效果。介绍手术在笔者所在院开展情况，介绍手术医师，麻醉医师，讲解手术方法，手术过程，取得患者配合，提高患者对手术成功的信心，解除恐惧的心理。
, http://www.100md.com
3.1.3胃肠道准备术前一天禁食易产气类食物，如牛奶、豆类，以防胃肠道胀气，影响手术野暴露及术后胃肠功能恢复。术前一天晚餐减量，午夜后禁食，禁水，睡前与术日晨给予温肥皂水清洁灌肠。
3.1.4阴道准备术前3 d用1∶20碘伏液消毒擦洗阴道，每天2次。
3.1.5其他准备清洁手术区皮肤，尤其脐窝部皮肤清洁，去除手术区毛发，防止术后感染。由于腹腔镜手术需在脐窝部穿刺，因此要求彻底清除脐内污垢，一般用石蜡油棉签浸润后彻底清洁脐部皮肤。术前晚给予镇静剂，以保证患者良好睡眠。术前30 min给予基础麻醉药，缓解患者紧张情绪及抑制腺体分泌。术前取下患者活动义齿，以免误吸，取下发夹，贵重物品妥善保管，佩带患者腕部识别带，认真核对患者姓名等。
3.2术后护理
3.2.1术后常规护理手术多采用全麻，术后应去枕平卧6 h，全麻未清醒时可给予低流量吸氧，保持呼吸道通畅，一旦呕吐，应及时清除，以防误吸。密切观察生命体征，保持尿管通畅，注意观察尿量及性质，24 h后拔除尿管，督促尽早解小便，并询问有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状。由于手术创伤，体温在术后1~2 d可稍有升高，若体温超过38 ℃或持续高热，应警惕感染的发生，应报告医生及时处理。
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3.2.2术后腹腔出血和腹部伤口的观察与护理术后出血常见原因为电凝止血不彻底,血痂脱落，血管损伤出血。应严密观察患者的生命体征,腹部有无急腹征表现,伤口敷料有无血性渗出物。腹部伤口24 h应观查伤口有无渗液、渗血,以后应注意有无感染及愈合情况。
3.2.3人工气腹的观察与护理高碳酸血症的观察：术中人工气腹用CO2充气，由于CO2可能弥散入血，对一些尤其心肺功能欠佳者可能会造成高碳酸血症，酸中毒等，故术后要严密观察。出现呼吸浅慢、神志不太清者应考虑高碳酸血症。皮下气肿观察：观察皮下有无捻发音，一般少量可自行吸收，如皮下气肿扩散或加重，应及时报告和处理。
3.2.4并发症的观察肩部酸痛的护理：肩部酸痛是常见并发症，其原因可能是残留于腹腔内CO2积聚在膈下间隙，刺激膈神经所因起。给适当局部按摩保温可缓解，无须特殊处理，3~5 d可自行消失。咽喉部不适的护理：鼓励患者及时咳出痰液，术后给予盐酸氨溴索注射液15 mg加生理盐水30 ml超声雾化吸入，2次/d，20 min/次。
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3.2.5疼痛的护理术后一般疼痛较轻，多数能忍受，少数患者疼痛明显者可遵医嘱给予镇痛剂，协助患者取半卧位，以降低腹部伤口张力，减轻疼痛。为患者提供安静舒适的休养环境，使患者得到充分休息，有止痛泵的指导患者正确使用，保持通畅。
3.2.6活动与饮食术后鼓励患者做踝关节活动和下肢活动,多做深呼吸及咳嗽动作,6 h后鼓励患者床上翻身，进少量低糖流质饮食，如白开水，小米稀饭。无发热，贫血，心血管疾病者，术后10 h可鼓励患者下床活动，以促进肠蠕动，减轻腹胀，预防肠粘连及肺部并发症。第一天根据情况流质饮食或软食，避免有刺激性食物，以后逐渐过度为普食。
3.3潜在问题护理
3.3.1泌尿系感染、尿潴留术后留置导尿管的机械性刺激，麻醉剂止痛剂的应用降低了膀胱肌的敏感性，易导致尿潴留发生，反复导尿、持续导尿均能引起泌尿系感染[3]。为患者导尿时，动作应轻柔，严格无菌操作技术，保留尿管者，给予会阴擦洗,2次/d，保持尿管引流通畅，观察尿液量及性质，及时更换集尿袋，拔管前间断开放，训练膀胱肌功能，鼓励患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作用。
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3.3.2阴道残端渗血向患者解释发生的危险因素及表现，观察阴道流血情况，注意观察血压，脉搏的变化。
3.3.3静脉炎，静脉血栓形成由于手术创伤、出血、卧床致静脉血流滞缓和血液高凝状态易导致下肢静脉炎，应及时正确指导患者术后床上活动和及时下床活动，以促进下肢静脉回流。术中患者取截石位应注意使患者安全舒适，注意保护局部血管神经和皮肤，防止因挤压而发生并发症。患者有下肢胀疼等静脉炎症状的，应正确指导和协助活动，遵医嘱给予相应的治疗和护理。
3.3.4输尿管膀胱损伤术后注意观察尿量、颜色，保持尿管引流通畅，如出现血尿及时通知医师。鼓励患者多饮水，每天保持2000~2500 ml。注意观察体温变化，有无腹膜刺激征等，有异常及时报告及时处理。
4出院健康指导
注意休息，保持良好心情，适当锻炼；加强营养，饮食以高蛋白低脂为主，多食新鲜水果和蔬菜，保持大便通畅，预防排便困难而引起腹压过高致阴道残端出血；保持腹部切口及会阴部清洁；禁房事3个月，禁盆浴3个月；半年内避免重体力劳动，避勉久蹲，向下屏气用力等；术后1个月门诊复查；不适随诊。
, http://www.100md.com
腹腔镜辅助阴式子宫全切术是一种较新的手术方式，手术难度较大，同时也对护理工提出了新的要求，要求护理人员应加强专业知识学习，提高服务能力，做好护理工作，术前充分做好患者的解释工作和心理护理，做好相关的术前准备，术后应密切观察患者生命体征和腹部体征，做好人工气腹，并发症，潜在护理问题的观察和护理，加强出院健康宣教和指导工作，并在护理过程中随时发现问题，不断调整改进护理措施，保证患者顺利康复[4]。
参考文献
[1]刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术出版社,1999：160-180.
[2]戴钟英.子宫切除术的指征及术式和手术途径的选择.实用妇产科杂志,2000,16(3):135-137.
[3]崔英华.妇产科护理学.郑州：河南科学技术出版社,2006:165.
[4]叶绮玲.腹腔镜下全子宫切除术临床疗效分析.中国医药导报,2011,6(9):40-41.
【收稿日期】2011-05-09
(本文编辑：刘曾敏), http://www.100md.com(秦霞 张玉荣)