腹部闭合性损伤31例的诊治体会
【摘要】目的总结腹部闭合性损伤的诊治经验。方法回顾分析本院腹部闭合性损伤31例住院资料。结果31例中29例手术治疗，2例保守治疗，治愈29例，死亡2例。结论腹部闭合性损伤救治成功的关键是及时正确的诊断和及时正确的治疗。腹腔穿刺、B超、X线检查对正确诊断有重要帮助。
【关键词】腹部闭合性损伤；腹腔穿刺；肠源性感染
自2004年7月~2009年8月，笔者所在医院共收治腹部闭合性损伤31例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者31例，男25例，女6例；年龄17~65岁，平均36.7岁。肝破裂5例(同时合并多发肋骨骨折、血气胸1例，合并脾破裂2例，合并小肠破裂1例)，脾破裂11例(同时合并肾挫伤1例，合并小肠破裂2例)，小肠破裂15例(同时合并膀胱破裂1例)。
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1.2临床表现及诊断31例皆以腹痛为主要表现，空腔脏器破裂的腹痛程度较实质性脏器破裂严重；1例患者伴有腰痛系肾挫伤同时有血尿；27例有腹膜炎表现；22例有失血性休克表现。全部病例接受了腹腔穿刺检查阳性率80.6%(其中10例为不凝血、15例为混浊液体)；20例行腹透阳性率55%(11例发现膈下游离气体)；19例行腹部CT检查阳性率78.9%(示实质性脏器损伤15例)；全部病例接受了腹部B超检查阳性率51.6%(示肝破裂、脾破裂、肾挫伤共16例)。
1.3治疗与结果2例保守治疗，给予卧床休息，静脉补液，防治感染及对症处理。29例及时行剖腹探查术，其中单纯肠破裂修补术5例，部分肠切除吻合术9例，部分肠切除吻合术加膀胱修补术1例，单纯脾切除术7例，脾切除加肠修补术2例，肝修补术1例，肝修补加肠修补术1例，肝修补脾切除术2例。29例痊愈出院，治愈率93.5%，2例死亡，其中1例为肝左叶损伤合并脾破裂，另1例系肝左叶贯穿性损伤合并多发性肋骨骨折，血气胸。住院12~74 d，平均22 d。
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2讨论
腹部损伤约占各种损伤的0.4%~1.8%[1]，救治成功的关键是及时正确的诊断，及时正确的治疗。
2.1 及时正确诊断病史和体格检查结果是诊断腹部闭合性损伤的主要依据。有时患者的生命体征不稳定，伤势重、病情危，时间不允许医生详细的采集病史，不能做全面的体格检查。本组病例的做法是边问病史边体检，同时不失时机的采取相应的救治措施，如通畅呼吸道、吸氧、止血、建立静脉通道、输血、补液、抗休克等。如果采集病史和体格检查占用了过多时间，没有及时给予相关救治措施，病情可能迅速恶化不可逆转，就可能失去抢救机会造成严重后果。诊断的重点是确定有无脏器损伤、什么脏器被损伤、有无多发性损伤，绝大多数患者根据临床表现就能确定。但若患者内脏损伤时间较短、程度较轻、阳性体征就不典型可能被疏忽；也可能是单纯的腹壁损伤，由于软组织挫伤严重、体征明显而被误诊为内脏有损伤。有腹膜炎表现者为空腔脏器破裂，腹腔内出血者系实质性脏器破裂。既有内出血又有腹膜炎存在，则空腔脏器实质性脏器皆有损伤为多发性损伤。多发性脏器损伤是指腹腔内一个以上脏器损伤，一个脏器多发损伤或同时合并有腹部以外的脏器损伤。腹腔穿刺对早期诊断腹腔内脏损伤有重要价值，若穿刺液为不凝血系实质性脏器损伤；混有胆汁系肝破裂；混有消化液常提示多脏器损伤。B超检查简便、快捷、可进病房床边操作，尤其适用于不宜搬动，生命体征不稳定的危重患者。B超可提示实质性脏器损伤的深度，包膜的连续性中断，包膜下血肿，脏器中央的血肿和腹腔内积血。腹部透视可发现空腔脏器破裂所致的膈下游离气体，CT可发现实质性脏器的内部改变，胃肠壁改变，腹膜后血肿及腹腔积液，气腹等。本组病例适时恰当的采取了上述检查手段，对及时正确的诊断提供了可靠的依据。
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2.2及时正确的治疗腹腔脏器破裂一经确诊须及时手术干预越早越好。手术宜选择简单安全的方式，最大可能的缩短手术时间，减轻代谢紊乱，缩短免疫抑制状态持续时间降低感染率[2]。尚不能确定有无腹腔脏器损伤者要严密观察。一旦发生下列情况者须终止观察：全身情况趋于恶化，口渴、烦躁、生命体征不稳定、体温升高、脉搏加速、血压下降、神志改变、腹痛加剧、腹膜炎体征进行性加重范围扩大。腹胀肝浊音界消失、肠鸣减弱或
消失、膈下游离气体、血色素及红血球下降、白血球升高，腹腔穿刺抽出不凝血、胆汁、胃肠内容物者要当机立断剖腹探查莫失良机。术中探查到出血性损伤或脏器破裂，要随时止血或夹着破口。探查结束要对伤情作全面评估，按轻重缓急先后处理。原则是先处理出血性损伤后处理穿破性损伤。处理穿破性损伤时，污染重的先处理，污染轻的后处理。关腹前要彻底清除腹腔内残留的异物、组织碎块、食物残渣、粪便等。用大量温盐水(>150 ml/kg)冲洗，待吸净冲洗液后要放置引流管。这样处理能缩短术后发热时间，降低感染率。感染的控制很重要，应于接诊患者时就预防性使用抗菌素，由于此类住院伤员多数要剖腹探查，术前预防性用药属合理用药。发生感染后要有针对性的选用抗菌素，最好的依据是参考细菌培养药物敏感实验。本组病例术后肠道功能一旦恢复，就给予了肠内营养或恢复进食。这样有利于保护肠道的免疫屏蔽功能，减轻细菌及内毒素移位降低肠源性感染。文献指出，少量的肠内营养可有效的改善及保护肠道的屏障功能胜过任何高效抗生素[3]。对于伤情重肠功能恢复缓慢的患者，应采取肠内+肠外营养逐渐过渡到肠内营养，最后经口进食。所以感染的有效控制不仅取决于抗生素的合理应用，还须多种治疗措施整合，包括肠内营养的适时选择。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：420.
[2]李元如.老年人严重创伤的救治.中国现代普通外科进展，2007，10(6)：539.
[3]伍晓汀，李宁宁.改善感染患者的营养支持疗效.中华消化外科杂志，2008，7(5)：323-324.
【收稿日期】2011-05-10
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(申远)
【关键词】腹部闭合性损伤；腹腔穿刺；肠源性感染
自2004年7月~2009年8月，笔者所在医院共收治腹部闭合性损伤31例，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料患者31例，男25例，女6例；年龄17~65岁，平均36.7岁。肝破裂5例(同时合并多发肋骨骨折、血气胸1例，合并脾破裂2例，合并小肠破裂1例)，脾破裂11例(同时合并肾挫伤1例，合并小肠破裂2例)，小肠破裂15例(同时合并膀胱破裂1例)。
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1.2临床表现及诊断31例皆以腹痛为主要表现，空腔脏器破裂的腹痛程度较实质性脏器破裂严重；1例患者伴有腰痛系肾挫伤同时有血尿；27例有腹膜炎表现；22例有失血性休克表现。全部病例接受了腹腔穿刺检查阳性率80.6%(其中10例为不凝血、15例为混浊液体)；20例行腹透阳性率55%(11例发现膈下游离气体)；19例行腹部CT检查阳性率78.9%(示实质性脏器损伤15例)；全部病例接受了腹部B超检查阳性率51.6%(示肝破裂、脾破裂、肾挫伤共16例)。
1.3治疗与结果2例保守治疗，给予卧床休息，静脉补液，防治感染及对症处理。29例及时行剖腹探查术，其中单纯肠破裂修补术5例，部分肠切除吻合术9例，部分肠切除吻合术加膀胱修补术1例，单纯脾切除术7例，脾切除加肠修补术2例，肝修补术1例，肝修补加肠修补术1例，肝修补脾切除术2例。29例痊愈出院，治愈率93.5%，2例死亡，其中1例为肝左叶损伤合并脾破裂，另1例系肝左叶贯穿性损伤合并多发性肋骨骨折，血气胸。住院12~74 d，平均22 d。
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2讨论
腹部损伤约占各种损伤的0.4%~1.8%[1]，救治成功的关键是及时正确的诊断，及时正确的治疗。
2.1 及时正确诊断病史和体格检查结果是诊断腹部闭合性损伤的主要依据。有时患者的生命体征不稳定，伤势重、病情危，时间不允许医生详细的采集病史，不能做全面的体格检查。本组病例的做法是边问病史边体检，同时不失时机的采取相应的救治措施，如通畅呼吸道、吸氧、止血、建立静脉通道、输血、补液、抗休克等。如果采集病史和体格检查占用了过多时间，没有及时给予相关救治措施，病情可能迅速恶化不可逆转，就可能失去抢救机会造成严重后果。诊断的重点是确定有无脏器损伤、什么脏器被损伤、有无多发性损伤，绝大多数患者根据临床表现就能确定。但若患者内脏损伤时间较短、程度较轻、阳性体征就不典型可能被疏忽；也可能是单纯的腹壁损伤，由于软组织挫伤严重、体征明显而被误诊为内脏有损伤。有腹膜炎表现者为空腔脏器破裂，腹腔内出血者系实质性脏器破裂。既有内出血又有腹膜炎存在，则空腔脏器实质性脏器皆有损伤为多发性损伤。多发性脏器损伤是指腹腔内一个以上脏器损伤，一个脏器多发损伤或同时合并有腹部以外的脏器损伤。腹腔穿刺对早期诊断腹腔内脏损伤有重要价值，若穿刺液为不凝血系实质性脏器损伤；混有胆汁系肝破裂；混有消化液常提示多脏器损伤。B超检查简便、快捷、可进病房床边操作，尤其适用于不宜搬动，生命体征不稳定的危重患者。B超可提示实质性脏器损伤的深度，包膜的连续性中断，包膜下血肿，脏器中央的血肿和腹腔内积血。腹部透视可发现空腔脏器破裂所致的膈下游离气体，CT可发现实质性脏器的内部改变，胃肠壁改变，腹膜后血肿及腹腔积液，气腹等。本组病例适时恰当的采取了上述检查手段，对及时正确的诊断提供了可靠的依据。
, 百拇医药
2.2及时正确的治疗腹腔脏器破裂一经确诊须及时手术干预越早越好。手术宜选择简单安全的方式，最大可能的缩短手术时间，减轻代谢紊乱，缩短免疫抑制状态持续时间降低感染率[2]。尚不能确定有无腹腔脏器损伤者要严密观察。一旦发生下列情况者须终止观察：全身情况趋于恶化，口渴、烦躁、生命体征不稳定、体温升高、脉搏加速、血压下降、神志改变、腹痛加剧、腹膜炎体征进行性加重范围扩大。腹胀肝浊音界消失、肠鸣减弱或
消失、膈下游离气体、血色素及红血球下降、白血球升高，腹腔穿刺抽出不凝血、胆汁、胃肠内容物者要当机立断剖腹探查莫失良机。术中探查到出血性损伤或脏器破裂，要随时止血或夹着破口。探查结束要对伤情作全面评估，按轻重缓急先后处理。原则是先处理出血性损伤后处理穿破性损伤。处理穿破性损伤时，污染重的先处理，污染轻的后处理。关腹前要彻底清除腹腔内残留的异物、组织碎块、食物残渣、粪便等。用大量温盐水(>150 ml/kg)冲洗，待吸净冲洗液后要放置引流管。这样处理能缩短术后发热时间，降低感染率。感染的控制很重要，应于接诊患者时就预防性使用抗菌素，由于此类住院伤员多数要剖腹探查，术前预防性用药属合理用药。发生感染后要有针对性的选用抗菌素，最好的依据是参考细菌培养药物敏感实验。本组病例术后肠道功能一旦恢复，就给予了肠内营养或恢复进食。这样有利于保护肠道的免疫屏蔽功能，减轻细菌及内毒素移位降低肠源性感染。文献指出，少量的肠内营养可有效的改善及保护肠道的屏障功能胜过任何高效抗生素[3]。对于伤情重肠功能恢复缓慢的患者，应采取肠内+肠外营养逐渐过渡到肠内营养，最后经口进食。所以感染的有效控制不仅取决于抗生素的合理应用，还须多种治疗措施整合，包括肠内营养的适时选择。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉主编.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：420.
[2]李元如.老年人严重创伤的救治.中国现代普通外科进展，2007，10(6)：539.
[3]伍晓汀，李宁宁.改善感染患者的营养支持疗效.中华消化外科杂志，2008，7(5)：323-324.
【收稿日期】2011-05-10
(本文编辑：刘曾敏), 百拇医药(申远)