急诊电视胸腔镜手术在创伤性血气胸中的诊治体会
【摘要】目的探讨电视胸腔镜手术在急性胸部创伤诊治中的应用价值。方法笔者所在医院2008年1月~2010年12月利用电视胸腔镜手术救治47例急性创伤性血气胸患者。结果应用电视胸腔镜成功进行止血、肺裂伤修补、清除血凝块，避免了常规开胸手术。结论合理应用电视胸腔镜治疗部分急性胸部创伤具有创伤小、恢复快、并发症少、利于美观等优点，是一种安全、有效的方法。
【关键词】电视胸腔镜手术；血气胸；胸部创伤
创伤性血气胸在胸部创伤中常见，外科诊治方法有胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术和剖胸探查术等。近年来发展起来的电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surger，VATS)已成为诊治创伤性血气胸的重要手段。2008年1月~2010年12月笔者所在医院应用VATS诊治创伤性血气胸患者47例，取得了满意的效果，现介绍如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料笔者所在医院2008年1月~2010年12月对47例外伤性血气胸患者进行电视胸腔镜手术。病例选择的标准为：(1)胸部开放性、闭合性损伤有持续性血胸、血气胸，观察3 h引流量,每小时大于200 ml，或者合并漏气；(2)胸部穿透性伤致血胸或血气胸首次引流量大于800 ml，或有血凝块；(3)怀疑有心脏或大血管损伤但引流不多需行胸腔探查的，或者怀疑有膈肌破裂；(4)血流动力学稳定，或者经过输血输液，生命指征稳定。其中男31例，女16例；年龄13~72岁，平均43岁。致伤原因包括：车祸伤28例，挤压伤3例，高空坠落伤5例，刀刺伤11例。闭合性损伤34例。单纯性血胸21例，血气胸26例。患者常合并一处或多处损伤：肋骨骨折33例，连枷胸1例，膈肌破裂2例，气管支气管断裂1例，创伤性湿肺8例，毁损肺1例，四肢骨折7例,骨盆骨折3例，脊柱骨折2例，脾破裂2例，肝破裂1例，二级脑外伤3例。
1.2方法术前均行胸部CT检查。麻醉前均行胸腔闭式引流，血流动力学稳定即行胸腔镜手术探查。手术均在双腔气管插管全身麻醉下进行，术中采取间断单肺通气，使患侧肺萎陷。准备好常规开胸手术器械以便随时开胸探查。患者取健侧侧卧位，常规选择胸壁3孔法，腋中线第6或第7肋间隙切口长2 cm为置镜孔，另外2个切口根据损伤的部位来选择，三个切口间位置呈三角形以方便于操作。入胸后迅速吸除胸内积血和血块，找到出血部位，用钛夹钳夹或电凝出血的血管止血，直接缝合或利用直线形切割缝合器切割缝合、修补裂伤的肺。对于膈肌的损伤利用内镜切割缝合器或镜下直接缝合，膈肌创口较大一例转开胸进行修补。合并腹部脏器损伤等根据具体情况决定先行哪个部位的处理。
, 百拇医药
2结果
全组47例患者中，全胸腔镜下完成43例，有4例中转开胸：膈肌破裂1例，破口较大行腹腔探查及膈肌修补；气管支气管断裂1例行修补术；毁损肺1例行肺叶切除术。其中肋间血管出血12例，通过电凝止血8例，利用可吸收夹夹闭4例。肺损伤31例，镜下丝线缝合19例，用切割缝合器修补12例。胸壁出血15例，均行电凝止血。合并腹腔脏器损伤行剖腹探查，肝脾破裂修补，连枷胸1例行胸壁外固定。胸腔镜手术时间平均为(47.5±18.6) min，术中出血(205±85) ml，术中输血5例。术后胸腔闭式引流平均为(4.4±2.3) d。术后胸腔闭式引流量平均为(450±95) ml，术后漏气2例，经延长拔管等措施好转。无死亡病例。
3讨论
本组病例导致胸部创伤的原因包括：车祸伤、挤压伤、坠落伤、刀刺伤等，临床表现有胸痛、呼吸困难、咯血痰以及合并伤的一些表现。有些患者出血量大于800 ml时，出现休克的表现。经过输血补液对症等治疗，血流动力学稳定后实施胸腔镜手术，取得了良好的疗效。选择恰当的病例很重要，本组病例血气胸外伤早期行胸腔镜手术，使患者获益。创伤性血气胸患者行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术创伤小，患者容易接受，但有缺点：引流不彻底，易形成凝固性血胸，造成血块机化，导致肺膨胀不全或胸腔感染[1]。经长时间观察后发现进行性血胸时再行剖胸探查、胸腔镜手术等治疗，常增加出血量和输血量，并可能导致休克加重，甚至延误抢救时机。Ahmed等[2]主张早期行胸腔镜探查，能明显缩短住院时间。本组病例确定观察三小时，及时行胸腔镜手术，收到良好的效果。
, 百拇医药
近年来，电视胸腔镜术作为一种全新的微创技术已广泛应用于肺部、食道、心血管等疾病的治疗，已证实为一种安全、有效、有利于美观等的胸心外科手术技术[3]。笔者将VATS应用于创伤性血气胸的治疗，全组47例患者中，胸腔镜下完成43例。本组VATS手术时间短，术中出血少，术后恢复快，均恢复顺利。无死亡病例。笔者体会到，VATS可迅速、完全的排尽积血和纤维凝块，辨认并处理持续性出血点，探查并治疗其他胸内合并伤。VATS既可使创伤性血气胸得到及时的诊断和治疗、减少了出血量、输血量和胸腔感染的机会，又可同时处理肺挫裂伤或胸内异物等。
本组病例中，4例中转开胸：膈肌破裂1例，破口较大行腹腔探查及膈肌修补；气管支气管断裂1例行修补术；毁损肺1例行肺叶切除术。手术时备好常规开胸器械很重要，有转开胸指征立即开胸，使患者得到救治。
胸腔镜手术的开展对血气胸的诊治起到了重要的作用，采取胸腔镜手术能提供较大的探查范围避免漏诊，给患者以明确诊断，达到创伤小、恢复快、并发症少、利于美观的优点。但VATS在创伤性血气胸的诊治中也有其局限性，其手术操作难度大，手术费用较高等，须严格把握适应证。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Helling TS,Gyles NR,Eisenstein CL,et al.Complications following bl unt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thora costomy.J Trauma,1989,29(10):1367.
[2]Ahmed N, Chung R.Role of early thoracoscopy for management of penetrating wounds of the chest.Am Surg,2010,76(11):1236-1239.
[3]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2004:499.
【收稿日期】2011-04-26
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(王方敏 赵建国)
【关键词】电视胸腔镜手术；血气胸；胸部创伤
创伤性血气胸在胸部创伤中常见，外科诊治方法有胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术和剖胸探查术等。近年来发展起来的电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surger，VATS)已成为诊治创伤性血气胸的重要手段。2008年1月~2010年12月笔者所在医院应用VATS诊治创伤性血气胸患者47例，取得了满意的效果，现介绍如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料笔者所在医院2008年1月~2010年12月对47例外伤性血气胸患者进行电视胸腔镜手术。病例选择的标准为：(1)胸部开放性、闭合性损伤有持续性血胸、血气胸，观察3 h引流量,每小时大于200 ml，或者合并漏气；(2)胸部穿透性伤致血胸或血气胸首次引流量大于800 ml，或有血凝块；(3)怀疑有心脏或大血管损伤但引流不多需行胸腔探查的，或者怀疑有膈肌破裂；(4)血流动力学稳定，或者经过输血输液，生命指征稳定。其中男31例，女16例；年龄13~72岁，平均43岁。致伤原因包括：车祸伤28例，挤压伤3例，高空坠落伤5例，刀刺伤11例。闭合性损伤34例。单纯性血胸21例，血气胸26例。患者常合并一处或多处损伤：肋骨骨折33例，连枷胸1例，膈肌破裂2例，气管支气管断裂1例，创伤性湿肺8例，毁损肺1例，四肢骨折7例,骨盆骨折3例，脊柱骨折2例，脾破裂2例，肝破裂1例，二级脑外伤3例。
1.2方法术前均行胸部CT检查。麻醉前均行胸腔闭式引流，血流动力学稳定即行胸腔镜手术探查。手术均在双腔气管插管全身麻醉下进行，术中采取间断单肺通气，使患侧肺萎陷。准备好常规开胸手术器械以便随时开胸探查。患者取健侧侧卧位，常规选择胸壁3孔法，腋中线第6或第7肋间隙切口长2 cm为置镜孔，另外2个切口根据损伤的部位来选择，三个切口间位置呈三角形以方便于操作。入胸后迅速吸除胸内积血和血块，找到出血部位，用钛夹钳夹或电凝出血的血管止血，直接缝合或利用直线形切割缝合器切割缝合、修补裂伤的肺。对于膈肌的损伤利用内镜切割缝合器或镜下直接缝合，膈肌创口较大一例转开胸进行修补。合并腹部脏器损伤等根据具体情况决定先行哪个部位的处理。
, 百拇医药
2结果
全组47例患者中，全胸腔镜下完成43例，有4例中转开胸：膈肌破裂1例，破口较大行腹腔探查及膈肌修补；气管支气管断裂1例行修补术；毁损肺1例行肺叶切除术。其中肋间血管出血12例，通过电凝止血8例，利用可吸收夹夹闭4例。肺损伤31例，镜下丝线缝合19例，用切割缝合器修补12例。胸壁出血15例，均行电凝止血。合并腹腔脏器损伤行剖腹探查，肝脾破裂修补，连枷胸1例行胸壁外固定。胸腔镜手术时间平均为(47.5±18.6) min，术中出血(205±85) ml，术中输血5例。术后胸腔闭式引流平均为(4.4±2.3) d。术后胸腔闭式引流量平均为(450±95) ml，术后漏气2例，经延长拔管等措施好转。无死亡病例。
3讨论
本组病例导致胸部创伤的原因包括：车祸伤、挤压伤、坠落伤、刀刺伤等，临床表现有胸痛、呼吸困难、咯血痰以及合并伤的一些表现。有些患者出血量大于800 ml时，出现休克的表现。经过输血补液对症等治疗，血流动力学稳定后实施胸腔镜手术，取得了良好的疗效。选择恰当的病例很重要，本组病例血气胸外伤早期行胸腔镜手术，使患者获益。创伤性血气胸患者行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术创伤小，患者容易接受，但有缺点：引流不彻底，易形成凝固性血胸，造成血块机化，导致肺膨胀不全或胸腔感染[1]。经长时间观察后发现进行性血胸时再行剖胸探查、胸腔镜手术等治疗，常增加出血量和输血量，并可能导致休克加重，甚至延误抢救时机。Ahmed等[2]主张早期行胸腔镜探查，能明显缩短住院时间。本组病例确定观察三小时，及时行胸腔镜手术，收到良好的效果。
, 百拇医药
近年来，电视胸腔镜术作为一种全新的微创技术已广泛应用于肺部、食道、心血管等疾病的治疗，已证实为一种安全、有效、有利于美观等的胸心外科手术技术[3]。笔者将VATS应用于创伤性血气胸的治疗，全组47例患者中，胸腔镜下完成43例。本组VATS手术时间短，术中出血少，术后恢复快，均恢复顺利。无死亡病例。笔者体会到，VATS可迅速、完全的排尽积血和纤维凝块，辨认并处理持续性出血点，探查并治疗其他胸内合并伤。VATS既可使创伤性血气胸得到及时的诊断和治疗、减少了出血量、输血量和胸腔感染的机会，又可同时处理肺挫裂伤或胸内异物等。
本组病例中，4例中转开胸：膈肌破裂1例，破口较大行腹腔探查及膈肌修补；气管支气管断裂1例行修补术；毁损肺1例行肺叶切除术。手术时备好常规开胸器械很重要，有转开胸指征立即开胸，使患者得到救治。
胸腔镜手术的开展对血气胸的诊治起到了重要的作用，采取胸腔镜手术能提供较大的探查范围避免漏诊，给患者以明确诊断，达到创伤小、恢复快、并发症少、利于美观的优点。但VATS在创伤性血气胸的诊治中也有其局限性，其手术操作难度大，手术费用较高等，须严格把握适应证。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Helling TS,Gyles NR,Eisenstein CL,et al.Complications following bl unt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thora costomy.J Trauma,1989,29(10):1367.
[2]Ahmed N, Chung R.Role of early thoracoscopy for management of penetrating wounds of the chest.Am Surg,2010,76(11):1236-1239.
[3]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海：上海科学技术出版社，2004:499.
【收稿日期】2011-04-26
(本文编辑：陈春梅), 百拇医药(王方敏 赵建国)
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