[Key words] Medication error; Hospital medication management; Psychological classification

    用药错误(medication error，ME)被定义为药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害[1]。防范ME对确保患者用药安全和减少医疗机构不必要的成本支出具有重要意义[2-3]。防范的最好方式是深入分析ME如何发生，并将其进行合理的分类[4]。因此在实践中，采用一个完整的系统来评估ME的危害、根因和心理学方面有益于优化交流和预防未来的错误[5]。国内ME描述性研究大多是基于ME报告中的条目进行描述，没有系统化分类，也不利于根因的追溯。

    本研究引入一种系统化ME分类方法——上下文、模态和心理学分类法(contextual，modal and psychological classification)，以探究ME涉及的人与系统的原因。上下文分类描述了错误的基本情况即错误相关的时间、地点、药物和人物;模态分类展示了错误发生的模式即药物错误发生的阶段和原因;心理学分类基于心理学着重于以人为核心来描述并解释错误 ......