大于75岁老年急性心肌梗死溶栓安全性的观察
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[摘要] 目的 分析大于75岁老年急性心肌梗死(AMI)溶栓的安全性。方法 将91例AMI溶栓老年患者按年龄分为小于75岁组和大于75岁组两组，分析两组基本资料、相关指标及临床疗效的差别。结果 (1)小于75岁组(<75岁)白细胞计数增高，而且吸烟比例高；(2)大于75岁组(≥75岁)心率快，心功能差，但女性多，死亡率高。结论 溶栓治疗在大于75岁老年患者中在严格掌握适应证和禁忌证前提下也是安全可行的。
[关键词] 老年；急性心肌梗死；溶栓；安全性
[中图分类号] R54 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721(2013)01(b)-0056-02
急性心肌梗死(acute myocardial infaction，AMI)是临床常见的危重心血管疾病，虽然目前介入治疗在可能是效果最好的，但在基层医院溶栓仍是对AMI再灌注的主要治疗方法[1]。近年来，AMI在老年人群明显增加，本文就91例溶栓的AMI老年患者资料进行回顾性研究，分析大于75岁老年人的临床疗效和安全性，为大于75岁老年人AMI的溶栓治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均为本院2001年1月～2008年12月住院进行溶栓治疗的91例大于65岁老年患者，入选标准：缺血性胸痛≥30 min；含服或静脉滴注硝酸甘油未能缓解；心电图至少两个相临导联ST段抬高≥0.1 mV和(或)心肌损伤标记物升高≥正常值高限2倍以上，均符合《心血管病治疗指南和建议》标准[2]，无溶栓禁忌者给予静脉溶栓，亦符合《心血管病治疗指南和建议》标准。全部患者根据年龄大小分为两组：小于75岁组47例，男性44例，女性3例，年龄65～74岁，伴有高血压14例(29.8%)，2型糖尿病19例(40.9%)。大于75岁组 44例，男 32例，女12 例，年龄 75～84岁，伴高血压26例(59.1%)，2型糖尿病19例(43.2 %)。
1.2方法
回顾性分析两组基本情况：女性比例、吸烟史、糖尿病史、高血压病史；患者入院相关指标包括心率、心功能(Kilip 法分四级)、白细胞计数、心肌酶和血脂各项；患者溶栓后再通比例、心力衰竭并发症和住院期间死亡率的差别。心率和心功能按入院时的情况统计。白细胞计数、心肌酶谱和血脂各项均于入院后次日清晨抽取静脉血测定。记录溶栓成功病例(标准：胸痛在两小时内消失或明显缓解，ECG抬高ST段在2 h内下移≥50%，出现再灌注心律失常，CK-MB峰值提前在发病14 h内或CK提前在16 h以内)。每例患者均符合溶栓适应证，无禁忌证，均于溶栓前口服阿司匹林300 mg，以后再口服2 d，后改为100 mg，每日 1次。尿激酶150万U，加入0.9%NaCl溶液 100 mL中30 min内滴完。肝素钠5 000 U皮下注射，每日 2次，共5 d。依病情选用硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI及β受体阻滞剂。
1.3 统计学处理
所有数据采用SPSS 12.0统计软件处理，计量资料组间比较采用未配对t检验，计数资料组间比较用校正的χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基本情况的比较
大于75岁组在女性患病率方面显著多于小于75岁组(P < 0.01)，而在吸烟史方面显著少于小于75岁组(P <0.01)，在糖尿病史、高血压病史方面差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。
2.2两组相关指标的比较
大于75岁组在心率明显快于小于75岁组(P < 0.01)，心功能明显差于小于75岁组(P < 0.01)，两组差异有统计学意义(P < 0.05)。而小于75岁组白细胞计数显著多于大于75岁组(P < 0.01)。两组心肌酶(CK-MB)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDH-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 2。
2.3两组临床治疗结果比较
两组患者再通率差异无统计学意义(P > 0.05)，大于75岁组并发心力衰竭和死亡率方面明显多于小于75岁组(P < 0.01)。见表 3。
3讨论
近年来老年AMI患者逐渐增加，虽然急诊冠状动脉介入治疗是抢救AMI的有效手段，但对于未开展介入治疗的基层医院，溶栓仍是目前AMI再灌注的主要治疗手段[2]，但随着年龄的增加，溶栓的风险也在增加。本文回顾性对照研究大于75岁老年人在基本情况、临床指标及临床治疗结果方面与小于75岁患者的差异性。
(1)在基本资料方面，大于75岁组女性患者明显增加，这符合文献报道[3]，女性冠心病发病年龄较男性平均延后8～10年，主要是雌激素的保护作用。在吸烟史方面，小于75岁组明显高于大于75岁组，这也符合相关研究报道，吸烟是较年轻患者冠心病发病的重要危险因素[4]，而两组在糖尿病和高血压方面差异无统计学意义，提示糖尿病和高血压是所有冠心病患者的共同危险因素。(2)在临床相关指标方面，大于75岁老年基础状态差，代偿能力欠佳，故大于75岁老年组Killip分级高，心功能更差[5]，同时心率代偿加快。近年来的研究表明，白细胞尤其是中性粒细胞的增加与再发的缺血事件直接相关[6]。而本组小于75岁组增加更明显，可能因其应激性增强所致。(3)在临床治疗结果方面两组再通率无明显差异，这提示梗死相关血管再通率不仅仅与年龄有关，且与实施溶栓治疗时间、血压状态、梗死血管状态、病情轻重等多因素有关。两组在合并心力衰竭方面有显著差异，随着年龄增长，心脏基础状态明显下降，心肌梗死合并心力衰竭的概率将明显增加。而在死亡率方面大于75岁组也显著高于对照组。13例死亡病例中，心力衰竭死亡6例，脑出血1例，消化道出血1例，心脏破裂2例，心律失常2例，原因不明1例。对照组死亡2例为心脏破裂和心力衰竭。大于75岁老年患者中，主要死亡原因为心力衰竭，而心力衰竭与溶栓药物无关，更早开通血管反而减少心力衰竭发生率。虽然在大于75岁组出现1例脑出血和1例消化道出血，但与对照组差异无统计学意义，可能与样本量小有关。所以溶栓治疗在严格掌握适应证和禁忌证前提下，对于大于75岁老年患者也是安全可行的。
[参考文献]
[1] 孙明莉，董均树，孟繁铮. 老年急性心肌梗死溶栓治疗的临床研究[J] ......
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