无创正压通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床分析(2)
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1.4 观察指标
观察治疗前后患者的意识变化、呼吸困难改善情况，咳嗽、咳痰能力，血流动力学状态，以及治疗前后血气分析、心率的变化情况。
1.5 统计学方法
计量数据用均数±标准差(x±s)表示，用SPSS 10.0软件进行统计学处理。治疗前后及组间比较用t检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
全部32例NPPV治疗26例有效，6例无效。NPPV治疗2 h后有效组PaO2及PaCO2明显改善，无效组无改善。治疗24 h后有效组HR、RR、PaCO2、pH明显改善，而无效组有恶化。具体见表1。
有效组26例包括7例意识清醒者和19例意识障碍者，还包括3例血流动力学不稳定者。无效组均为意识障碍者而皆为昏睡至昏迷的意识障碍，其中2例血流动力学不稳定，而且年龄均较大，痰多咳嗽无力，4例明显消瘦、低蛋白血症，2例24 h后插管有创通气，4例死亡。
3讨论
AECOPD主要由感染或气候变化导致稳定患者气流受限加重，痰多不易咳出，通气障碍导致PaO2下降、PaCO2上升，患者出现喘息胸闷加重，不同程度的呼吸困难，严重者出现嗜睡、昏睡、昏迷甚至死亡。适当的通气支持可防止呼吸衰竭进一步加重，有创机械通气治疗呼吸衰竭疗效肯定，但需气管插管，患者不能进食，不能说话，患者及家属均不易接受。另外有创机械通气还可能损害气道引起呼吸机相关肺炎，而且费用也较昂贵，因此NPPV应运而生，NPPV使用起来比较方便，无需插管，根据病情可随时在NPPV和氧疗之间相互转化，方便进食，改善营养状况，治疗费用也较低，因此患者及家属均较易接受，文献[2]报道无创正压通气治疗AECOPD疗效肯定，本科就对意识障碍较深和血流动力学不稳定的患者进行NPPV治疗，部分患者取得了一定效果。
NPPV治疗采用双水平气道正压。吸气压帮助患者克服吸气阻力，改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，同时也能改善气体在肺内分布不均匀状况，改善弥散，减少无效死腔气量。呼气压可对抗内源性呼气来正压，防止气道陷闭，增加功能残气量，防止肺泡陷闭，使肺泡内CO2排出从而达到提高PaO2、降低PaCO2作用。
本研究还总结分析对比了两组患者，结果显示气道分泌物多，肺部感染控制不良，意识障碍重，咳嗽能力差，血流动力学不稳，通气2 h临床症状及血气改善不明显者预测NPPV成功率低，反之成功率高，另外NPPV治疗效果还和患者配合程度、操作者经验水平以及并发症等有关。国外的研究认为，在普通病房实施NPPV效果不如ICU[3]，我们的研究和文献报道的普通病房的治疗效果无明显差别[4]，无效率甚至高于文献报道，可能与我们的患者本身病情相对较重有关。文献[5]报道，肺部感染，贫血，心房颤动，入住ICU是AECOPD住院患者死亡的独立危险因素。所以，入住ICU的AECOPD患者死亡率高、治疗效果差也是情理中。
过去认为意识障碍和血流动力学不稳定是NPPV的禁忌证，我们从临床实际观察到如果血压下降主要由CO2潴留引起NPPV治疗后PaCO2很快下降，血压上升，则NPPV治疗效果好，可继续使用。反之PaCO2改善不明显，血压持续不升则不宜长时间应用NPPV。由于我们观察研究的是ICU患者，病情重，意识障碍较重，通过NPPV治疗意识障碍较快恢复则NPPV治疗效果好，我们的经验是短期内意识好较明显继续NPPV，否则行有创通气治疗，意识障碍不是NPPV的绝对禁忌证。研究发现治疗前pH较低，PCO2较高，PO2较低效果差。治疗前pH介于7.20~7.30之间，PCO2介于60~90 mm Hg之间，PO2大于45 mm Hg疗效较好，和文献报告的最佳治疗时机相类似[6]。
综上所述，NPPV是治疗AECOPD的一个简易有效安全的方法能改善患者预后，缩短住院时间，值得临床大力推广。
[参考文献]
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾症诊治指南[J]. 中华内科杂志，2002，41(9)：640-646.
[2] 周明华，周石连，周明，等. 无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭治疗中的作用[J]. 中国危重病急救医学，2009，21(4)：199-201.
[3] PlantPK，OwenJL，ElliottMW.Early use of non-invasion ventilation for acute exacerbations of chronic pulmonary disease on general respiratory wards：a multicentre controlled trial[J] ......
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