硬膜外阻滞复合双管喉罩用于慢性阻塞性肺病患者的临床观察
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[摘要] 目的：探讨慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者硬膜外阻滞复合双管喉罩全凭静脉麻醉对循环、呼吸及术后疼痛、术后并发症的影响。方法：择期COPD患者60例，ASA Ⅱ～Ⅲ级，一秒率(FEV1.0%)50%～70%，随机分成(喉罩)A组和(导管)B组。记录两组在入室、硬膜外阻滞后、全麻诱导前、插(喉罩)管后、切皮时、手术结束时、拔管后(7个时点)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化。记录两组术后呼吸恢复情况、术后疼痛情况、术后并发症情况及术中全麻用药量情况。结果：B组术中血压、心率波动较A组明显(P<0.01)。术后躁动发生率A组为3.3%，B组为30.0%(P<0.01)。术后恢复时间B组比A组明显延长(P<0.01)。术后2 h A组视觉模拟评分(VAS)较B组明显减少(P<0.01)。术后咽痛及声嘶、拔管期呼吸道分泌物情况A组较B明显减少(P<0.05)。术中两组全麻用药量，A组明显少于B组(P<0.01)，术后低氧血症发生率A组明显少于B组(P<0.01)。结论：硬膜外阻滞复合喉罩全凭静脉麻醉术中循环稳定，术中全麻药用量少，术后苏醒迅速彻底，术后并发症少，镇痛效果好，更适合于COPD患者。
[关键词] 硬膜外；双管喉罩；慢性阻塞性肺病；气管插管
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)01(a)-072-02
喉罩是一种介于气管导管和面罩之间的特殊人工气道，它可以在盲探下插入，无需足够的肌松，不需要使用喉镜显露声门，故使用方便，简单易学，现已渐被广泛用于临床麻醉[1]。本文主要探讨双管喉罩在COPD患者的全麻应用。观察其对呼吸、循环功能在围术期的影响程度以及术后恢复情况及术后并发症，与气管插管全凭静脉麻醉作比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自本院2008年5月～2010年5月就诊的患者，男25例，女35例，年龄在50～80岁，ASA Ⅱ～Ⅲ级，均合并有COPD。术前肺功能测定一秒率FEV1.0%在50%～70%之间。其中直肠癌10例，全髋置换10例，盆腔肿物10例，结肠癌10例，乳腺癌10例，胆囊炎10例。手术时间均小于3 h。按麻醉方法随机分为A组和B组，每组30例，两组患者的一般资料差异无统计学意义。
1.2 麻醉与用药
术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。麻醉诱导：A组先行手术相对应节段硬膜外穿刺置管后，注入1.3%利多卡因5 ml，5 min出现镇痛平面后，再注入1.3%利多卡因7 ml，10 min后待麻醉平面确切，两组患者均静注咪唑安定0.05 mg/kg，5 min后A组依次静注维库溴胺0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg和雷米芬太尼1 μg/kg后置入双管喉罩。B组依次静注维库溴胺0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg和雷米芬太尼1 μg/kg后气管内插管。
1.3 麻醉维持
A组丙泊酚以6 mg/(kg·h)的速度输注，1.3%利多卡因5 ml/h硬膜外注入，B组丙泊酚9 mg/(kg·h)，雷米芬太尼12 μg/(kg·h)，维库溴胺0.02 mg/(kg·h)静脉输注，术中依据生命体征变化调节药物的输注速度。
A组术毕前5 min停止丙泊酚输注，B组术毕前40 min停止维库溴胺输注，术毕前5 min停止丙泊酚、雷米芬太尼输注。
1.4 观察指标
分别记录入室、硬膜外阻滞后、全麻诱导前、插管(喉罩)后、切皮时、手术结束时、拔管后血压、心率变化。观察记录术后躁动情况以及咽反射恢复时间、睁眼时间、拔管时间、对语言命令反应时间、定向力恢复时间，记录术后2 h时疼痛情况、声嘶咽痛情况及拔管时呼吸道分泌物情况。观察记录术中全麻用药情况及术后低氧血症及肺炎的发生情况。
1.5 统计分析
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
B组术中血压、心率波动较A组明显，尤其插管、拔管、切皮时血压、心率明显升高。A组麻醉诱导平稳，术中血压、心率稳定。见表1。
术后躁动发生率A组为3.3%，B组为30.0%(P<0.01)。术后睁眼时间、咽反射恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间B组比A组明显延长(P<0.01)。术后2 h A组视觉模拟评分(VAS)较B组明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。术后咽痛情况A组发生率为6.6%，B组为26.6%，声嘶情况A组0例，B组2例(6.6%)，拔管期呼吸道分泌物A组较B组明显减少(P<0.05)。见表2。
术中两组全麻用药量、术后低氧血症发生率A组明显少于B组(P<0.01或P<0.05)，差异有统计学意义。术后肺炎A组0例，B组2例(6.6%)。见表3。
3 讨论
COPD患者肺功能储备差，全麻术后呼吸系统并发症较高，因此，选择合适的麻醉药物及方法，对减少围术期肺部并发症显得尤为重要，可以说是决定麻醉手术成功的关键[2]。
对于COPD患者，麻醉的目的是以最少量的麻醉药，达到最满意的麻醉效果，即最大限度地减少术后麻醉药物的残留及最迅速的麻醉苏醒和最确切的麻醉镇痛。硬膜外阻滞复合喉罩全凭静脉麻醉最能够达到上述标准[3]。首先，一个完善的硬膜外镇痛，能以恰当的低浓度局麻药将镇痛平面控制在手术区域内，对血压、心率的影响不大。围术期喉罩的应用，因其不需要插入气管内，避免了气管插管对气道的刺激，也就避免了因气管插管所造成的一系列并发症[4]，如气管插管和拔管时对血压、心率的剧烈波动，喉头水肿、咽痛和声嘶(环勺关节脱位、声带麻痹)。因为硬膜外麻醉解决了疼痛问题，术中丙泊酚只要维持在一个适当的麻醉深度即可，无需深麻醉，围术期全麻用药量大大减少，非常有利于术后早苏醒及呼吸功能的迅速恢复。又由于硬膜外麻醉，扩张血管，轻度降压(较基础血压下降10～20mmHg)，在围拔管期血压、心率波动很小，这大大减少了心血管系统的并发症。
及早的呼吸回复可有效防止拔管后低氧血症的发生，尤其对伴有COPD的患者，而经气管插管全凭静脉麻醉，为对抗手术刺激，术中丙泊酚、维库溴胺、瑞芬太尼用量均较大，由于麻醉药残余量大和气管内插管对气道的刺激，术后低氧血症和肺炎发生率均较高。
硬膜外阻滞复合喉罩全凭静脉麻醉虽具有很多优点，但应用时也要注意，首先要求的是一个成功的硬膜外镇痛。且因为喉罩是一个声门上通气道，不能完全保护呼吸道，对于有反流误吸高度危险的患者，如饱食、肠梗阻、肥胖、气道压>25cmH2O的COPD患者及术时长于3 h的手术，均不适合用喉罩麻醉[5-8]。
综上所述，硬膜外阻滞复合喉罩全凭静脉麻醉，在适用范围内，是一种最完善的麻醉，术中循环平稳，术后苏醒迅速彻底，术后并发症少，镇痛效果好 ......
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