老年患者脑肿瘤手术麻醉方法的选择
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[摘要] 目的：探讨用于老年脑肿瘤患者手术治疗的麻醉方法。方法：选择60例脑肿瘤老年患者，采用芬太尼、异丙酚、维库溴铵等进行麻醉并行手术，观察患者术中生命体征，评价其麻醉诱导及维持效果。结果：本组全部患者的麻醉诱导确切，维持效果满意，术中生命体征稳定，镇静效果充分，术毕呼吸正常，自然苏醒迅速。结论：脑肿瘤老年患者具有病情复杂、身体机能差、麻醉风险高的特点，在麻醉中必须严格针对其特点选择最佳麻醉方案，方可达到最佳镇静镇痛效果，确保手术的成功和患者的生命安全。
[关键词] 脑肿瘤；老年患者；手术；麻醉方法
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2012)01(a)-067-02
随着我国人口逐渐老龄化，需要手术治疗的脑肿瘤老年患者逐年增加。老年患者多存在身体机能差、合并疾病多的情况，因此麻醉中所面临的风险要远远大于中青年患者[1-2]。本次研究以80例脑肿瘤老年患者为研究对象，针对其具体特点制定了麻醉方案，观察该方案的实际麻醉效果，旨在为今后的临床工作提供指导依据，并收到了理想的成果。现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取本科2009年9月～2011年3月收治的60例脑肿瘤老年患者，其中，男性27例，女性33例，年龄65～87岁(平均73.5岁)，其中，合并冠心病32例，糖尿病28例，高血压25例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)13例，术前ASAⅡ~Ⅲ级。
1.2 方法
术前30 min肌注阿托品0.5 mg，推入手术室后常规监测心电图、呼吸、血氧饱和度、桡动脉血压。麻醉诱导采用芬太尼4～8 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，依托咪酯2 mg/kg。咽喉、气管内表面麻醉后行气管插管。切皮前局部浸润麻醉，全程静脉异丙酚25 ml/h，间断吸入1%～2%异氟醚，分次注入维库溴铵。术中行机械通气，10～12/min，潮气量10 ml/kg，缝皮前恢复自主呼吸。术中严密观察生命体征，及时补液维持循环血容量稳定。
2 结果
本组患者术中麻醉诱导确切，维持效果满意，生命体征稳定，术毕自主呼吸正常，未发生严重心血管事件等并发症。具体生命体征变化见表1。
3 讨论
随着社会的老龄化，老年脑肿瘤手术患者日益增多。因很多患者合并多种内科疾病，麻醉医生所面对的医疗风险大大增加，故麻醉方法的选择非常重要。
首先应选择合适的麻醉药物，由于麻醉药量的选择精细度很高，老年人这类特殊人群在需要量和耐受性上都相对降低，故敏感性高并且可控性强的药物相对适宜。以依托咪酯为例，它的特点是见效快，效能高，尤其是诱导平稳，刺激性小，使用后血压、脉搏波动小，所以对于老年患者来说，选择这种药物进行麻醉诱导较适宜。麻醉维持的药物选择也很重要。例如异丙酚，它降颅内压的效果好，脑细胞代谢率和耗氧量也随之降低，从而保护了脑组织[3]。同时对细胞内线粒体的钠泵功能的完整性也是一种保护，从而减少了脑水肿的发生。更重要的是，它作用时间短，恢复迅速，对于麻醉的维持有很大的优势。但是，异丙酚易干扰循环系统，故在诱导插管时不宜采用。另外，以下几种药物也值得推荐：芬太尼，镇痛效果好，使用后不增加脑血流量，相对不影响循环系统；异氟醚，适用于颅内压增高患者，因其麻醉深度对颅内压波动不大，且对肝、肾影响小，控制起来也相对容易[4]；维库溴铵，以时效短、恢复快为特点，同时蓄积少，轻度降颅压，对大脑及循环系统影响轻微，故能够很好的保持心血管系统的稳定。另外，个体差异大是老年患者的一大特点，故实施静吸复合麻醉较适宜。
此外，术前要积极有效地治疗并发症，从而降低麻醉风险。老年患者的术前评估非常重要，对各大重要器官都要进行仔细检查[5-7]。另外，与手术医师的沟通、相关科室医生的联合会诊也要非常重视，严格控制和治疗并发症，改善心脑肾等重要脏器的功能，提高耐受性。尤其对于高血压患者，术前紧张是造成血压急剧升高的重要因素，给手术增加了风险，必须进行系统的治疗[8]。手术时间不宜过长，老年人体质差，药量过大、麻醉时间过长可能导致复苏困难；另外，手术时间长，出血增多，也会增加手术的风险。老年人抵抗力低，应注意无菌操作，一旦感染，手术可能失败。手术开始后避免人员流动，打开硬膜前换手套，限制参观人数，术中严格无菌操作。术中必须根据肿瘤的性质、部位采用不同的术式，保护功能区，如颞极切除、额极切除、肿瘤囊内分块切除等。术中仔细辨认解剖标记，避免对功能区的牵拉，如果患者手术部位位于或侵及功能区，可根据情况，权衡利弊，行部分切除或给予保留。与麻醉师做好沟通：开颅时若出血多可降低血压，关颅前要适当提升血压，观察5 min，确定没有活动出血后再关颅，可减少术后再出血的机会。关颅时若硬膜张力高可适当给予过度换气，预计手术将结束时提前通知麻醉师，减药，争取手术结束患者能及时苏醒。最后，麻醉中要确保呼吸道通畅，严格控制输液量，保持心血管稳定。麻醉过程中有很多注意事项，要熟练掌握。首先，力求平稳很重要。插管、拔管时都要注意动作轻柔，最好插管时辅以表面麻醉。当麻醉深度较高而血压也较高时，血管扩张药物要酌情使用，注重保持心肌氧的供需平衡。一般情况下，老年患者采用较浅的麻醉深度为宜，但是颅脑肿瘤具有特殊性，大部分位置都较深，为了防止产生不良刺激，血压波动，需要适当加深麻醉深度。另外，术后气管导管拔出不宜过早，拔管指征为患者清醒后血氧饱和度>94%，潮气量及呼吸频率正常。术中也要注意严密观察出入量，血容量不足时要及时补充，晶体量的输入也要严格控制，从而减少大脑和肺组织的损伤。
总之，缜密的术前准备和评估，积极治疗并发症，加强术中观察并尽早给予预防性干预，可明显减少老年患者脑肿瘤术后并发症，改善预后。
[参考文献]
[1] 青燕,杜芸,兰艳,等.老年脑肿瘤开颅术后颅内血肿的早期观察及护理[J].护士进修杂志,2010,25(2):133-134.
[2] 陈晓霖.252例老年颅内肿瘤术后并发症的相关因素分析[D].首都医科大学,2008.
[3] 李彤.硬膜外阻滞复合异丙酚全麻用于脑肿瘤手术麻醉分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(19):44.
[4] 李春萍,姜凤鸣,麻海春,等.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉在老年颅内肿瘤患者手术中的比较[J].中国老年学杂志,2007, 27(20):2008-2009.
[5] 陈念平,祝胜美,叶青山,等 ......
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