玻璃酸钠联合曲安奈德关节腔内注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察(2)
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3 讨论
随着世界老龄化，在超过60岁的老年人中，96%男性和18%女性出现骨性关节炎症状[2]。而骨性关节炎最常见于膝关节，其病理改变为关节软骨的破坏和关节边缘骨赘的形成。发生这种改变的因素：①外在因素，负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因，特别是负荷增加直接破坏了软骨细胞，而且使关节腔压力增大，影响滑液分泌，使软骨细胞获得的营养减少，加重软骨细胞破坏。②内在因素，软骨自身改变，关节软骨的蛋白聚糖合成障碍及胶原纤维破坏，软骨弹性下降，使得软骨细胞承受压力增加，分解酶增加，润滑作用下降，软骨发生软化、糜烂，最后软骨下骨外露失去弹性，周逐渐萎缩和囊性变，其周围成骨反应活跃形成硬化壁，滑膜增生、水肿，最后被纤维组织代替。
玻璃酸广泛分布于人体结缔组织细胞外基质中，为关节滑液的主要成分，对关节的保护、营养及功能发挥均起重要作用，骨性关节炎患者关节滑液中玻璃酸发生降解，含量明显下降，从而失去了对关节软骨的保护及润滑作用，造成关节软骨退变加剧，进而造成软骨腐蚀破坏，产生疼痛及活动障碍[3-4]。运动实验和体外细胞培养表明，外源性玻璃酸钠能促进内源性玻璃酸钠的合成，形成正反馈作用进一步保护关节软骨。关节腔内补充外源性玻璃酸钠，不仅可以预防病变关节软骨的退行性改变，对已经发生退行性改变的关节软骨也具有修复和改善作用。外源性玻璃酸钠可以提高关节滑液中玻璃酸钠的含量，恢复和稳定关节内环境，增强关节液的黏稠性和滑润作用，使软骨破坏和软骨缺损处重新形成自然屏障抑制炎症反应和软骨基质的破坏和流失，促进软骨愈合和再生。国内外文献报道玻璃酸关节腔内注射治疗骨性关节炎有效[4-5]。
曲安奈德为中效人工合成的肾上腺皮质激素，其特性为起效快、疗效高、持续时间长久，制剂的混悬液的微粒细腻，在关节腔不会损伤关节面 。骨性关节炎时关节腔内注射具有抑制白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α的作用，能很快起到消肿止痛，改善症状的作用，同时它还可以阻断基质金属蛋白酶的合成和激活，对软骨代谢有一定作用[6]。但如果反复应用会抑制才透明质酸和蛋白聚糖的合成，阻碍软骨的修复，同时因为掩盖疼痛有可能使关节应用过度[7]。Godwin M[8]等meta分析了312例糖皮质激素关节腔内注射治疗骨性膝关节炎，发现关节腔内注射1周后症状明显改善，关节评分也显著低于治疗前。
本文的研究发现，玻璃酸钠联合曲安奈德应用，一方面SH可发挥其正常作用，黏附于关节软骨表面，避免曲安奈德对关节软骨造成损害，而曲安奈德可发挥其抗感染作用的长处，二者具有协同作用，且未增加明显副作用，临床效果较好。玻璃酸钠和曲安奈德单独使用也有一定的疗效，但疗效较联合使用差，并且远期疗效下降速度较快，反之联合应用疗效无明显的降低。至于玻璃酸钠和曲安奈德长期的疗效，以及何时再进行下一次的关节腔内注射还有待进一步的探讨。
[参考文献]
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[3] 林志雄,余楠生,卢伟杰.关节镜诊断和治疗膝关节骨关节炎[J].中华骨科杂志,1998,18(4):199-202.
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