三管法留置时间对预防胰十二指肠切除术吻合口瘘的影响
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2010年10月25日
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[摘要] 目的：探讨三管法(胃肠减压管+肠内营养管+吻合口周引流管)时间的长短对预防胰十二指肠切除术吻合口瘘的影响。方法：回顾性分析本院2008年6月～2009年6月行胰十二指肠切除术的40例患者的临床资料，其中20例患者术后采用三管法，即胃管留置术后8～14 d，持续胃肠减压，同时经肠内营养管，安置吻合口周引流管，设为观察组；其余20例患者于术后5～7 d拔除胃管并进食流质饮食，同时置经肠内营养管、吻合口周引流管，设为对照组。比较两组患者的吻合口瘘发生率。结果：观察组的吻合口瘘发生率为5.0%(1/20)，显著小于对照组的15.0%(3/20)，P<0.05。结论：胰十二指肠切除术中适当延长胃肠减压的时间可以减少吻合口瘘的发生率。
[关键词] 三管法；胰十二指肠切除术；吻合口瘘
[中图分类号] R656[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)10(c)-183-02
胰十二指肠切除术是治疗胰腺头颈部癌、壶腹部癌，十二指肠癌及胆管下端癌的典型手术方法，近年来随着外科手术技术的提高，胰十二指肠切除术后的病死率明显下降，但由于手术复杂且创伤大，术后并发症多。十二指肠瘘是一种严重并发症，它引起一系列全身和局部病理生理紊乱，也是导致死亡的主要原因，处理上十分棘手。至今病死率仍高达25%以上[1]。胰十二指肠切除术后置管是常规护理措施，其有利于减少吻合口瘘的发生率。现对本院2008年6月～2009年6月行40例胰十二指肠切除术后采用三管法的患者吻合口瘘的发生情况，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者40例，均为本院收治的行胰十二指肠切除术的患者，其中，男25例，女15例；年龄41～75岁，平均(57.2±4.5)岁。主要临床表现为：上腹部疼痛28例(70%)，黄疸20例(50%)，发热24例(60%)，上腹部饱胀不适16例(40%)，消瘦、乏力10例(25%)，腹部触及肿块4例(10%)，恶心伴呕吐4例(10%)。该组患者中8例实施了保留幽门的胰十二指肠切除术，32例实施了经典的胰十二指肠切除术式。术后病理证实为胰头癌14例，壶腹部癌14例，胆总管下段癌8例，十二指肠乳头癌4例。其中20例患者术后采用三管法，三管留置时间较长，均术后8~14 d，设为观察组。20例患者于术后5～7 d拔除三管，设为对照组。两组患者在年龄、性别、临床表现、病种等方面均有可比性，P>0.05。
1.2 方法
常规切除胰头十二指肠后，游离胰腺残端约3 mm，从断面靠胰背部找到并游离出长5～10 mm 的主胰管，插入合适粗细的胰液引流管并缝合固定；将胰液引流管约25 cm送入空肠，胰腺断端与空肠前后壁内翻套入间断缝合固定；距胰空吻合10 cm处切开空肠，行胆管空肠吻合并置“T”形管缝合固定；行胃空吻合及空空吻合。术后采用三管法，即胃管经鼻、胃、空空肠吻合口至胆空吻合口进行胃肠减压管；营养管经鼻、胃、空空吻合口向下30~40 cm进行肠内营养管；于胰空、胆空、空空吻合口周围置引流管，经腹壁引出持续引流。
观察组：三管均在术后2周内，即在术后第8~14天拔除；对照组：三管均在术后1周内，多数在术后第5~7天拔除。
1.3 观察指标
严格记录两组患者的吻合口瘘发生情况，住院时间及死亡例数的情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0统计软件。计量资料采用均数±标准差表示，组间计量资料采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组的吻合口瘘发生率为5.0%(1/20)，显著小于对照组的15.0%(3/20)，P<0.05。且治疗组的死亡率、平均住院时间显著小于对照组，P<0.05。见表1。
3 讨论
胰十二指肠切除术是治疗胰头、胆管下段和壶腹癌的常用术式，术后最常见的死亡原因是腹腔严重感染和大出血，多由胰肠吻合口瘘造成，死亡率高达50.0%，故预防其发生非常重要[2]。
本文结果表明，采用三管法延长三管置管的时间，观察组的吻合口瘘发生率、死亡率和住院时间显著优于对照组，P<0.05。
胃管持续胃肠减压可随时将大量的胃液、胰液、胆汁的外引流，减少了胃、肠腔内消化液的蓄积，降低了胰肠、胆肠吻合口处肠腔的压力，同时，避免了胰液在肠道中被胆、肠液激活，减少了对吻合口的刺激和腐蚀，有利于吻合口的愈合[2]。术后需进行1周以上的胃肠减压持续减少吻合口内压力，随时将消化液吸出来，减小消化液对吻合口的影响，以保证吻合口的愈合。避免了由于缝合不严密，肠内压力高于腹腔时消化液和肠内细菌因压力作用外溢而导致的吻合口瘘，也避免了由于吻合口在消化液中暴露时间过长而导致的吻合口瘘。
吻合口周围引流可以将吻合口周围的渗出液、空气，甚至将经缝合不严密间隙或消化液腐蚀等原因导致的早期吻合口瘘，而外溢出的消化液和肠内细菌都及时引流出体外。这样，延长吻合口周围引流管留置时间，可以促进吻合口周围粘连、防止吻合口周围感染和消化液腐蚀，可以使随时会发生的吻合口瘘，在发生的最早期、没有任何临床表现的时就及时被治愈。即使早期没有治愈，由于持续的吻合口内的胃肠减压和吻合口周围的通畅引流相结合，8~14 d也大多可以治愈，加上有肠内营养支持，使患者有充足的营养和充裕的治疗时间，只要在治疗期间患者体质在不断恢复，就有战胜吻合口瘘的信心。
因此，营养支持是术后很重要的治疗手段，充足的营养是愈合的保障，持续较长时间肠内营养可以保证术后较长时间内有充足的营养，而又不增加吻合口处的压力，其不仅能促进手术切口和吻合口的愈合，还能减少胰瘘、胆瘘等并发症。延迟拔胃管持续胃肠减压的同时继续经肠内营养管滴注肠内营养乳剂(瑞能)，这样既保证了术后充足的营养供应，亦改善了肠黏膜的屏障功能，减少肠源性细菌感染并发症[3-4]。
综上所述，延长三管的留置时间有助于减少患者的吻合口瘘的发生率、死亡率及住院时间，本文研究的是在术后第2周拔除三管，时间较为适宜，关于术后第2周拔管是否为拔除三管的最佳时机，对2周以后继续延长留置三管时间能否进一步降低吻合口瘘发生的机会 ......
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