糖尿病肾病的治疗(1)
对糖尿病肾病病人的治疗,取决于肾病处于第几期。对没有肾病的病人(第Ⅰ期和第Ⅱ期),控制好血糖是预防糖尿病肾病的关键。患有早期肾病的病人(第Ⅲ期),应积极治疗,包括控制好血糖和血压,调整营养和使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),可以有助于延缓肾病的发展。对于更晚期的肾病病人(第Ⅳ期),治疗的目标是通过良好的血压控制和饮食调节以及避免过分注意控制血糖来减慢肾病的发展。过分控制血糖可能导致并发症的发生,例如低血糖。
糖尿病肾病的防治重点是早期发现。对有糖尿病易患因素者,如糖尿病家族史、多胎妊娠,肥胖及高血压等,应进行糖尿病普查,以期预防糖尿病肾病。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病治疗可使其有某种程度的逆转。Ⅳ期及Ⅴ期病情呈进展性,属不可逆。一旦出现持续性蛋白尿,最终发展为终末期糖尿病肾病。
饮食治疗
低盐、低蛋白、低胆固醇、低脂肪饮食是糖尿病肾病的饮食原则。
, 百拇医药
食盐摄入量<6 g/日,伴有肾功能不全者降至2 g/日。不食腌制品。食油以植物油为优。
过量的蛋白质可增加肾小球滤过率,促进肾小球基底膜增厚。从进入第Ⅳ期起,糖尿病肾病病人应限制饮食蛋白质,宜每日进0.8 g/kg;而肌酐清除率开始下降后,饮食蛋白质限制还需更严格,应每日进0.6 g/kg,并同时服用α酮酸-氨基酸制剂。低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄,并能延缓肾损害进展。但是,进低蛋白饮食时,一定要保证饮食中足够热量,需达125～146 kJ/kg(即30～35 kcal/kg,不过肥胖者应略少,以逐渐减体重至正常),以免出现营养不良。
对于尿素氮未升高者蛋白质每天食入量为每千克体重0.8 g。如对于一个体重50 kg的病人来说,就是40 g。对于尿素氮升高者蛋白质食入量为每天每千克体重0.6 g,最好为动物蛋白质,如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋,尽量减少植物蛋白质,如粮食、豆腐及豆制品食入(100 g瘦肉含蛋白质18 g,100 g牛肉含蛋白质18 g,160 g鱼肉含蛋白质18 g,120 g鸡蛋含蛋白质18 g,160 g牛奶含蛋白质5 g),尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。糖尿病肾病病人饮食中的碳水化合物、脂肪及蛋白质均需控制,却又要保证足够热量,如此病人很难自己调配好饮食,故应在营养师及肾科医师指导 下选择饮食。
, 百拇医药
若糖尿病肾病肾功能明显异常,还要限制一些含钾较高的蔬菜和水果,如油菜、菠菜、西红柿、海带、香蕉、桃等。在严格控制血糖的前提下,适当增加面食的摄入,以避免蛋白质和脂肪分解多。大量蛋白尿、水肿和肾功能不全的患者,更应具体分析病情,明确病程分期,根据病变各期的病理生理变化特点,采取个体化的饮食方案。
适当运动 适当的运动可使血糖降低、减少降糖药的用量,特别是2型糖尿病患者,通过运动能使自身胰岛素更好发挥作用,提高药物治疗的功效。早期和中期糖尿病肾病患者应每周运动3～5次,运动20～30分/次。早期患者进行中等度运动量,如平地慢跑、做广播操等。出现临床蛋白尿时,应该进行低强度运动,如跳交谊舞、散步、打太极拳等。运动时间选择餐后1小时。避免长时间强度非常大的能持续升高血压的运动。若出现临床蛋白尿就不宜进行较强度的运动治疗,这样可以延缓或阻止糖尿病肾衰竭的发生几率。
控制高血糖
临床和实验研究表明,代谢紊乱慢性高血糖,是引起糖尿病微血管病变的主要原因。已证实通过胰岛素皮下持续输注疗法控制血糖,可有效地控制肾病的进展。强化血糖控制可延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。
, http://www.100md.com
无论是糖尿病患者,还是糖尿病肾病肾衰竭患者,在治疗过程中都要严格控制血糖。血糖的高低和持续时间及严重程度与糖尿肾病关系密切。将血糖控制在接近正常水平,就很少出现糖尿病肾病。糖尿病肾病早期患者,口服降糖药物要首选格列喹酮。经饮食和药物不能控制或出现肾衰竭不全时,应尽早使用胰岛素,进行强化治疗或用胰岛素泵治疗。
控制好血糖,多数病人能防止糖尿病肾病发生,而出现Ⅰ期糖尿病肾损害后,控制好血糖也能使肾损害逆转。所以,这是一项非常重要的治疗措施,该治疗应贯穿糖尿病及糖尿病肾病治疗的始末。控制高血糖一定要食疗(限制碳水化合物入量)加药疗。现代降血糖药物很多,包括胰岛素、刺激胰岛素分泌药物、增加胰岛素敏感性药物及减少肠道糖吸收药物等,应在医师指导下正确应用。血糖必须控制达标,其目标值为空腹血糖应<6.1 mmol/L( 110 mg/dl),餐后血糖<8.0 mmol/L(144 mg/dl),糖化血红蛋白(能反映近3个月内的血糖状态)<6.2%。一些病人不能坚持治疗,血糖不能达标,那根本不可能阻止糖尿病并发症发生。
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对于肥胖者可以使用格列齐特(达美康)和格列吡嗪(美吡达),因其作用缓和且有抗凝改善微循环作用。优降糖因为作用强大,不宜使用。氯磺丙脲半衰期太长,属禁用。有肾功能减退者不宜使用双胍类降糖尿药,如二甲双胍、苯乙福明(降糖灵)等,以免产生乳酸性酸中毒。对于有肾病者最好使用格列喹酮(糖适平),因其95%经胆排泄,拜糖平是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂,延缓葡萄糖在肠道中的吸收,可以降低餐后高血糖。因其在肠道中吸收仅有1%～2%,故对肾功能影响不大。如肾功能损害明显,不宜使用口服降糖药,而应及早改用胰岛素治疗。
目前新出现的可用于治疗糖尿病肾病的药物有PKC-β抑制剂、氨基葡聚糖(舒洛地希)、抗纤维化药物(吡非尼酮)、抗CTGF抗体、内皮素拮抗剂(AvosentanSP301)、肾素抑制剂(阿利吉仑)、醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。
胰岛素的应用 有报道称在糖尿病早期,如经胰岛素强化治疗,糖尿病肾病早期可完全恢复。对于饮食控制和(或)口服降糖药不能很好控制血糖者,应早用胰岛素治疗。但对于终末期肾病患者要注意,因进食不足及胰岛素灭活减退,很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高,即使血糖升高,但尿糖经常阴性,故此时应当经常查血糖,以便调整胰岛素剂量。此期血糖不必控制很严,因为大多数已有心、脑血管并发症,低血糖会促使它们的发生。
, 百拇医药
控制高血压
糖尿病、糖尿病肾病患者都易出现高血压症状,有效控制高血压可以阻止肾衰竭发生,如果病情发展到了糖尿病肾病肾衰竭,同样控制高血压也可以阻止病情进一步恶化,有利避免发展到肾衰竭透析、肾移植阶段。
有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少,可使肾功能降低的速度减慢,可延长患者寿命,当血压>140/90 mm Hg时,应进行降压治疗。降压治疗应处于高度优先的地位。血压达标<130/80 mm Hg,比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。
凡是合并高血压的糖尿病及糖尿病肾病病人,都要积极控制血压,降压是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。血压也必须严格控制达标,目标值为无肾损害的糖尿病患者需将血压降至130/80 mm Hg;出现糖尿病肾病后,尿蛋白<1.0 g/日时,应将血压控制在130/80 mm Hg,尿蛋白>1.0 g/日时,应将血压控制在125/75 mm Hg。糖尿病肾病高血压常需合用3～4种或更多降压药才能有效控制,一般以ACEI或ARB配合小剂量利尿剂(肾功能良好时可用双氢克尿噻)做首选治疗,疗效不佳时再加钙通道阻滞剂或(和)其他降压药物,病人一定要在医师指导下坚持规律治疗。
应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或(和)血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB)。糖尿病病人从出现微量白蛋白尿(第Ⅱ、Ⅲ期)起,无论有无高血压均应服用ACEI或 ARB。这两类药不但能降低高血压,而且能有效减少尿蛋白及延缓肾损害进展,这已被临床循证医学试验证实。, 百拇医药(郭兰根)
糖尿病肾病的防治重点是早期发现。对有糖尿病易患因素者,如糖尿病家族史、多胎妊娠,肥胖及高血压等,应进行糖尿病普查,以期预防糖尿病肾病。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病治疗可使其有某种程度的逆转。Ⅳ期及Ⅴ期病情呈进展性,属不可逆。一旦出现持续性蛋白尿,最终发展为终末期糖尿病肾病。
饮食治疗
低盐、低蛋白、低胆固醇、低脂肪饮食是糖尿病肾病的饮食原则。
, 百拇医药
食盐摄入量<6 g/日,伴有肾功能不全者降至2 g/日。不食腌制品。食油以植物油为优。
过量的蛋白质可增加肾小球滤过率,促进肾小球基底膜增厚。从进入第Ⅳ期起,糖尿病肾病病人应限制饮食蛋白质,宜每日进0.8 g/kg;而肌酐清除率开始下降后,饮食蛋白质限制还需更严格,应每日进0.6 g/kg,并同时服用α酮酸-氨基酸制剂。低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄,并能延缓肾损害进展。但是,进低蛋白饮食时,一定要保证饮食中足够热量,需达125～146 kJ/kg(即30～35 kcal/kg,不过肥胖者应略少,以逐渐减体重至正常),以免出现营养不良。
对于尿素氮未升高者蛋白质每天食入量为每千克体重0.8 g。如对于一个体重50 kg的病人来说,就是40 g。对于尿素氮升高者蛋白质食入量为每天每千克体重0.6 g,最好为动物蛋白质,如瘦肉、牛肉、鱼、鸡蛋,尽量减少植物蛋白质,如粮食、豆腐及豆制品食入(100 g瘦肉含蛋白质18 g,100 g牛肉含蛋白质18 g,160 g鱼肉含蛋白质18 g,120 g鸡蛋含蛋白质18 g,160 g牛奶含蛋白质5 g),尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。糖尿病肾病病人饮食中的碳水化合物、脂肪及蛋白质均需控制,却又要保证足够热量,如此病人很难自己调配好饮食,故应在营养师及肾科医师指导 下选择饮食。
, 百拇医药
若糖尿病肾病肾功能明显异常,还要限制一些含钾较高的蔬菜和水果,如油菜、菠菜、西红柿、海带、香蕉、桃等。在严格控制血糖的前提下,适当增加面食的摄入,以避免蛋白质和脂肪分解多。大量蛋白尿、水肿和肾功能不全的患者,更应具体分析病情,明确病程分期,根据病变各期的病理生理变化特点,采取个体化的饮食方案。
适当运动 适当的运动可使血糖降低、减少降糖药的用量,特别是2型糖尿病患者,通过运动能使自身胰岛素更好发挥作用,提高药物治疗的功效。早期和中期糖尿病肾病患者应每周运动3～5次,运动20～30分/次。早期患者进行中等度运动量,如平地慢跑、做广播操等。出现临床蛋白尿时,应该进行低强度运动,如跳交谊舞、散步、打太极拳等。运动时间选择餐后1小时。避免长时间强度非常大的能持续升高血压的运动。若出现临床蛋白尿就不宜进行较强度的运动治疗,这样可以延缓或阻止糖尿病肾衰竭的发生几率。
控制高血糖
临床和实验研究表明,代谢紊乱慢性高血糖,是引起糖尿病微血管病变的主要原因。已证实通过胰岛素皮下持续输注疗法控制血糖,可有效地控制肾病的进展。强化血糖控制可延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿发展的进程。
, http://www.100md.com
无论是糖尿病患者,还是糖尿病肾病肾衰竭患者,在治疗过程中都要严格控制血糖。血糖的高低和持续时间及严重程度与糖尿肾病关系密切。将血糖控制在接近正常水平,就很少出现糖尿病肾病。糖尿病肾病早期患者,口服降糖药物要首选格列喹酮。经饮食和药物不能控制或出现肾衰竭不全时,应尽早使用胰岛素,进行强化治疗或用胰岛素泵治疗。
控制好血糖,多数病人能防止糖尿病肾病发生,而出现Ⅰ期糖尿病肾损害后,控制好血糖也能使肾损害逆转。所以,这是一项非常重要的治疗措施,该治疗应贯穿糖尿病及糖尿病肾病治疗的始末。控制高血糖一定要食疗(限制碳水化合物入量)加药疗。现代降血糖药物很多,包括胰岛素、刺激胰岛素分泌药物、增加胰岛素敏感性药物及减少肠道糖吸收药物等,应在医师指导下正确应用。血糖必须控制达标,其目标值为空腹血糖应<6.1 mmol/L( 110 mg/dl),餐后血糖<8.0 mmol/L(144 mg/dl),糖化血红蛋白(能反映近3个月内的血糖状态)<6.2%。一些病人不能坚持治疗,血糖不能达标,那根本不可能阻止糖尿病并发症发生。
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对于肥胖者可以使用格列齐特(达美康)和格列吡嗪(美吡达),因其作用缓和且有抗凝改善微循环作用。优降糖因为作用强大,不宜使用。氯磺丙脲半衰期太长,属禁用。有肾功能减退者不宜使用双胍类降糖尿药,如二甲双胍、苯乙福明(降糖灵)等,以免产生乳酸性酸中毒。对于有肾病者最好使用格列喹酮(糖适平),因其95%经胆排泄,拜糖平是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂,延缓葡萄糖在肠道中的吸收,可以降低餐后高血糖。因其在肠道中吸收仅有1%～2%,故对肾功能影响不大。如肾功能损害明显,不宜使用口服降糖药,而应及早改用胰岛素治疗。
目前新出现的可用于治疗糖尿病肾病的药物有PKC-β抑制剂、氨基葡聚糖(舒洛地希)、抗纤维化药物(吡非尼酮)、抗CTGF抗体、内皮素拮抗剂(AvosentanSP301)、肾素抑制剂(阿利吉仑)、醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。
胰岛素的应用 有报道称在糖尿病早期,如经胰岛素强化治疗,糖尿病肾病早期可完全恢复。对于饮食控制和(或)口服降糖药不能很好控制血糖者,应早用胰岛素治疗。但对于终末期肾病患者要注意,因进食不足及胰岛素灭活减退,很容易发生低血糖。又因为肾糖阈升高,即使血糖升高,但尿糖经常阴性,故此时应当经常查血糖,以便调整胰岛素剂量。此期血糖不必控制很严,因为大多数已有心、脑血管并发症,低血糖会促使它们的发生。
, 百拇医药
控制高血压
糖尿病、糖尿病肾病患者都易出现高血压症状,有效控制高血压可以阻止肾衰竭发生,如果病情发展到了糖尿病肾病肾衰竭,同样控制高血压也可以阻止病情进一步恶化,有利避免发展到肾衰竭透析、肾移植阶段。
有效地控制高血压可使尿蛋白排出减少,可使肾功能降低的速度减慢,可延长患者寿命,当血压>140/90 mm Hg时,应进行降压治疗。降压治疗应处于高度优先的地位。血压达标<130/80 mm Hg,比没有糖尿病的患者控制血压的水平要低。
凡是合并高血压的糖尿病及糖尿病肾病病人,都要积极控制血压,降压是延缓糖尿病肾病进展的重要措施之一。血压也必须严格控制达标,目标值为无肾损害的糖尿病患者需将血压降至130/80 mm Hg;出现糖尿病肾病后,尿蛋白<1.0 g/日时,应将血压控制在130/80 mm Hg,尿蛋白>1.0 g/日时,应将血压控制在125/75 mm Hg。糖尿病肾病高血压常需合用3～4种或更多降压药才能有效控制,一般以ACEI或ARB配合小剂量利尿剂(肾功能良好时可用双氢克尿噻)做首选治疗,疗效不佳时再加钙通道阻滞剂或(和)其他降压药物,病人一定要在医师指导下坚持规律治疗。
应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或(和)血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB)。糖尿病病人从出现微量白蛋白尿(第Ⅱ、Ⅲ期)起,无论有无高血压均应服用ACEI或 ARB。这两类药不但能降低高血压,而且能有效减少尿蛋白及延缓肾损害进展,这已被临床循证医学试验证实。, 百拇医药(郭兰根)
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