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中医诊断学第十版.pdf

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     中医诊断学版

    中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课，是基础理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程，小编给大家准备了相关资料，快来吧

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    中医诊断学重点知识

    中医诊断学是论述中医诊断疾病，辨别证候的基本理论、方法和技能的一门课程。诊断即对人体健康状态和病证所提出的概括性判断。它是由基础医学引申到临床医学的桥梁，具有基础理论密切结合临床实践的特点，是中医学领域的重要组成部分。

    诊法

    中医诊断学

    诊法，即中医诊察收集病情资料的基本方法。主要包括望、闻、问、切“四诊”。

    “望诊”是医生运用视觉察看病人的神、色、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等，以发现异常表现，了解病情的诊察方法。“闻诊”

    是医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及运用嗅觉嗅病人发出的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法。“问诊”

    是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史、生活习惯等，从而了解患者的各种病态感觉以及疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。“切诊”

    是医生用手触按病人的动脉脉搏和触按病人的肌肤、手足、胸腹、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，从而了解病变情况的诊察方法。

    通过四诊所收集到的病情资料，主要包括症状、体征和病史。“症状”是指病人主观感到的痛苦或不适，如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等；“体征”是指客观能检测出来的异常征象，如面色白、喉中哮鸣、大便腥臭、舌苔黄、脉浮数等。而症状和体征又可统称症状，或简称“症”，古代还有将其称为病状、病形、病候者。

    症状虽然只是疾病所反映的现象，但它是判断病种、辨别证候的主要依据，因而在中医诊断中具有重要的意义。

    诊病

    诊病，亦称辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名诊断的思维过程。

    对于临床上的各种具体疾病，进行分析判断而作出的诊断，是为病名。因而病名是各种具体疾病的代名词。如疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴、滑胎、痛经、麻疹、夏季热、红丝疔、乳癖、脓疱疮、牛皮癣、内痔、股骨骨折、白喉、圆翳内障等，都是病名。病名是对该疾病全过程的特点与规律所作的概括与抽象。

    对疾病作出病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容。在学习中医诊断学时，还不可能对疾病的病种进行辨别，难以作出病名诊断。因此，中医诊断学只是对疾病怎样进行诊断的基本方法，以及疾病的命名、分类等作初步介绍。 [1]

    辨证

    “证”是中医学的一个特有概念。在中医学的历史上以及现代文献中，对于“证”的概念和使用不太统一，有以证为症状者，亦有称病为证者。

    当代中医学对于“证”的约定：证是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病位、病因病性以及病势等所作的病理性概括。证是对致病因素与机体反应两方面情况的综合，是对疾病当前本质所作的结论。

    “证”实际包括证名、证候、证型等概念。将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括一个诊断名称，这就是“证名”。如痰热壅肺证、肝郁脾虚证、卫分证、脾肾阳虚证、膀胱湿热证、瘀阻脑络证等，均为证名。临床上有时又将证称为“证候”，即证为证候的简称。但严格地说，证候应是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为“证型”。

    “辨证”是在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。

    中医诊断学主要是介绍历史上的各种辨证分类方法，以及由各种辨证方法综合而形成的辨证统一体系，辨证思维的技巧，常见证型的概念及其临床表现。

    什么是病案

    病案，又称病历，古称诊籍。病案是临床有关诊疗等情况的书面记录。

    病案要求把病人的详细病情、病史、诊断和治疗等情况，作如实地记录。

    病案是医疗、科研、教学、管理及司法的重要资料。病案书写是临床工作者必须掌握的基本技能，因而也属中医诊断学的内容之一。

    内容介绍

    《中医诊断学》(第2版)是以中医诊断学教学大纲为依据，以五版教材为基础，广泛汲取现行使用教材的成果，在保持原版的优势与特色的基础上，对原书进行了必要的修订与补充，使之进一步完善，以适应中医诊断学发展的需要。全书分为绪论、四诊、八纲、辨证、诊断与病案5篇，全面论述了中医诊断学发展概况，介绍了中医诊断学的理论与方法，对四诊的运用、疾病的诊断，进行了全面系统的论述，对于证候的辨别，以八纲为辨证纲领，按病因、病位、病性、病机、病势进行了具体而详细的分析，对于准确地进行疾病诊断与辨证论治大有裨益。

    《中医诊断学》系高等中医药院校教学参考丛书之一，是研究如何诊断疾病、判断证候以及人体生命活动规律的重要学科，是中医学重要组成部分。该书自第1版出版以来，深受广大读者的欢迎，曾多次重印。

    作者介绍

    邓铁涛，中医学家。广州中医药大学终身教授，博士生导师，中华全国中医学会常务理事，全国名老中医.1916年10月出生于广东省开平县。广州中医药大学教授，博士生导师，广东省名老中医，内科专家。

    中医诊断学第十版版截图

    图书在版编目(CIP)数据

    中医诊断学李灿东主编.—4版.—北京：中国中医药出版社，2016.7

    全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材

    ISBN978-7-5132-3400-9

    Ⅰ.①中… Ⅱ.①李… Ⅲ.①中医诊断学-中医药院校-教材 Ⅳ.①R241

    中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第106248号

    中国中医药出版社出版

    北京市朝阳区北三环东路28号易亨大厦16层

    邮政编码 100013

    传真 01064405750

    三河市宏达印刷有限公司印刷

    各地新华书店经销

    开本850×1168 116 印张14.5 彩插0.125 字数351千字

    2016年7月第4版 2016年7月第1次印刷

    书号ISBN978-7-5132-3400-9

    定价 39.00元

    网址 www.cptcm.com

    如有印装质量问题请与本社出版部调换

    版权专有侵权必究

    社长热线 01064405720

    购书热线 01064065415 01064065413微信服务号 zgzyycbs

    书店网址 csln.netqksd

    官方微博 http:∥e.weibo.comcptcm

    淘宝天猫网址 http:∥zgzyycbs.tmall.com编写说明

    中医诊断学是在中医学理论指导下，研究诊法、诊病、辨证的基本理

    论、基本知识和基本技能的一门学科，是基础理论与临床各科之间的桥

    梁。

    中医诊断学作为中医学专业的一门主干课程，经过60多年的教学实

    践，其教材也经历了多版的修订与完善，已形成较为稳定的课程体系。其

    主要内容包括绪论、诊法、辨证、中医诊断思维与应用和医案与病历书写

    等。目的是使学习者熟悉中医诊断的基本概念、中医诊断的原理和原则；

    掌握望、闻、问、切四诊，以及八纲、病性、病位辨证的基本知识和基本

    技能；掌握中医诊断的基本思维与方法，熟悉医案与病历书写的内容、格

    式和要求。

    本版《中医诊断学》教材是在全国中医药行业高等教育“十二五”规划

    教材的基础上，充分借鉴历版教材成功经验编写而成。在编写过程中，根

    据“十三五”规划教材提出的“坚持正本清源，突出中医特色”编写思路，进

    一步确立了“夯实中医理论基础，强化中医临床思维，注重理论联系实际，培养学生自主学习能力”指导原则，重新修订教学大纲，着重在“传承、规

    范、准确”等方面体现本教材的特色。继续强调整体观念对四诊的指导，进

    一步理顺辨证与辨病、不同辨证方法、不同证之间的逻辑关系。修订的内

    容主要有：对 “中医诊断思维与应用”的内容进行重新梳理和补充，增加

    “经络辨证”等内容，纠正某些字、词的错漏。

    本教材数字化工作是在国家中医药管理局中医药教育教学改革研究项

    目的支持下，由中国中医药出版社资助展开的。该项目 (编号：

    GJYJS16005)由李灿东负责，李峰、董昌武负责统稿工作，《中医诊断

    学》编委会全体成员共同参与完成。

    本教材的编写，得到了全国中医药院校中医诊断学界同行的高度重视

    和积极参与，历经福州、合肥两次编委会，无数次网络的传递、修改，以

    及主编、副主编几轮交叉审稿。因此，本教材凝聚了全体编委及参编单位

    老师们的集体智慧，大家尽心尽力，若仍有疏误之处，敬请广大师生提出

    宝贵意见，以便再版时修订提高。

    《中医诊断学》编委会2016年5月目录

    编写说明

    绪论

    一、中医诊断学的发展简史

    二、中医诊断学的主要内容

    (一)诊法

    (二)诊病

    (三)辨证

    (四)病历

    三、中医诊断的基本原理

    (一)司外揣内

    (二)见微知著

    (三)以常衡变

    (四)因发知受

    四、中医诊断的基本原则

    (一)整体审察

    (二)四诊合参

    (三)病证结合

    (四)动静统一五、学习中医诊断学的方法

    (一)注意中医诊断基础理论的学习

    (二)注重中医临床思维的培养

    (三)强化临床实践与技能训练

    上篇诊法

    第一章望诊

    第一节全身望诊

    一、望神

    (一)神的概念

    (二)望神的原理及意义

    (三)望神的主要内容

    (四)望神的注意事项

    二、望色

    (一)望色的原理及意义

    (二)常色

    (三)病色

    (四)望色十法

    (五)望色的注意事项

    三、望形

    (一)望形的原理及意义(二)望形的内容

    四、望态

    (一)望态的原理及意义

    (二)望态的内容

    第二节局部望诊

    一、望头面

    (一)望头

    (二)望发

    (三)望面

    二、望五官

    (一)望目

    (二)望耳

    (三)望鼻

    (四)望口与唇

    (五)望齿与龈

    (六)望咽喉

    三、望颈项

    四、望躯体

    (一)望胸胁

    (二)望腹部

    (三)望腰背部五、望四肢

    (一)外形

    (二)动态

    六、望二阴

    (一)望前阴

    (二)望后阴

    七、望皮肤

    (一)色泽异常

    (二)形态异常

    (三)皮肤病症

    第三节舌诊

    一、舌的形体结构

    二、舌诊原理

    (一)脏腑经络联系于舌

    (二)舌面的脏腑分候

    (三)气血津液充养于舌

    三、舌诊的方法和注意事项

    (一)舌诊的方法

    (二)舌诊的注意事项

    四、舌诊的内容和正常舌象

    (一)舌诊的内容(二)正常舌象

    (三)舌象的生理性变异

    五、望舌质

    (一)望舌神

    (二)望舌色

    (三)望舌形

    (四)望舌态

    六、望舌苔

    (一)望苔质

    (二)望苔色

    七、望舌下络脉

    八、舌象分析要点及舌诊的临床意义

    (一)舌象分析要点

    (二)舌诊的临床意义

    附危重舌象的诊法

    第四节望小儿食指络脉

    一、望小儿食指络脉的原理及意义

    二、望小儿食指络脉的方法

    三、小儿食指正常络脉

    四、小儿食指病理络脉

    第五节望排出物一、望痰

    二、望涕

    三、望涎唾

    四、望呕吐物

    第二章闻诊

    第一节听声音

    一、正常声音

    二、病变声音

    (一)发声

    (二)语言

    (三)呼吸

    (四)咳嗽

    (五)呕吐

    (六)呃逆

    (七)嗳气

    (八)太息

    (九)喷嚏

    (十)肠鸣

    第二节嗅气味

    一、病体之气(一)口气

    (二)汗气

    (三)痰涕之气

    (四)呕吐物之气

    (五)排泄物之气

    二、病室之气

    第三章问诊

    第一节问诊的意义及方法

    一、问诊的意义

    (一)获取的病情资料比较全面

    (二)有利于疾病的及时诊断

    (三)有助于医患之间的交流

    二、问诊的方法和注意事项

    (一)问诊的方法

    (二)问诊的注意事项

    第二节问诊的内容

    一、一般情况

    二、主诉

    三、现病史

    四、既往史(一)平素的健康状况

    (二)既往的患病情况

    五、个人生活史

    (一)生活经历

    (二)饮食起居

    (三)精神情志

    (四)婚育状况

    六、家族史

    第三节问现在症

    一、问寒热

    (一)恶寒发热

    (二)但寒不热

    (三)但热不寒

    (四)寒热往来

    二、问汗

    (一)有汗无汗

    (二)特殊汗出

    (三)局部汗出

    三、问疼痛

    (一)问疼痛的性质

    (二)问疼痛的部位四、问头身胸腹不适

    (一)头晕

    (二)胸闷

    (三)心悸

    (四)胁胀

    (五)脘痞

    (六)腹胀

    (七)身重

    (八)身痒

    (九)麻木

    (十)拘挛

    (十一)乏力

    五、问耳目

    (一)问耳

    (二)问目

    六、问睡眠

    (一)失眠

    (二)嗜睡

    七、问饮食口味

    (一)问口渴与饮水

    (二)问食欲与食量(三)问口味

    八、问二便

    (一)问大便

    (二)问小便

    九、问经带

    (一)问月经

    (二)带下

    十、问小儿

    (一)问出生前后情况

    (二)问预防接种、传染病史

    (三)问发病原因

    第四章切诊

    第一节脉诊

    一、脉诊的原理

    (一)心脏搏动是形成脉象的主要动力

    (二)气血运行是形成脉象的基础

    (三)脏腑协同是脉象正常的前提

    二、诊脉的部位

    (一)遍诊法

    (二)三部诊法(三)寸口诊法

    三、诊脉的方法和注意事项

    (一)诊脉的方法

    (二)诊脉的注意事项

    (三)脉象要素

    四、正常脉象

    (一)正常脉象的特点

    (二)脉象的生理变异

    五、病理脉象

    (一)常见病理脉象

    (二)相似脉的鉴别

    (三)相兼脉与主病

    (四)真脏脉

    六、妇人脉和小儿脉

    (一)妇人脉

    (二)小儿脉

    七、脉诊的临床意义及临床运用

    (一)脉诊的临床意义

    (二)脉症的顺逆与从舍

    第二节按诊

    一、按诊的意义二、按诊的方法和注意事项

    (一)按诊的方法

    (二)按诊的注意事项

    三、按诊的内容

    (一)按胸胁

    (二)按脘腹

    (三)按肌肤

    (四)按手足

    (五)按腧穴

    第五章八纲辨证

    第一节八纲基本证

    一、表里辨证

    (一)表证

    (二)里证

    (三)半表半里证

    (四)表证与里证的鉴别

    二、寒热辨证

    (一)寒证

    (二)热证

    (三)寒证与热证的鉴别三、虚实辨证

    (一)虚证

    (二)实证

    (三)虚证与实证的鉴别

    四、阴阳辨证

    第二节八纲证之间的关系

    一、证的相兼

    二、证的错杂

    (一)表里同病

    (二)寒热错杂

    (三)虚实夹杂

    三、证的转化

    (一)表里出入

    (二)寒热转化

    (三)虚实转化

    第六章病性辨证

    第一节六淫辨证

    一、风淫证

    二、寒淫证

    三、暑淫证四、湿淫证

    五、燥淫证

    六、火淫证

    第二节阴阳虚损辨证

    一、阳虚证

    二、阴虚证

    三、亡阳证

    四、亡阴证

    第三节气血辨证

    一、气病辨证

    (一)气虚证

    (二)气陷证

    (三)气不固证

    (四)气脱证

    (五)气滞证

    (六)气逆证

    (七)气闭证

    二、血病辨证

    (一)血虚证

    (二)血脱证

    (三)血瘀证(四)血热证

    (五)血寒证

    三、气血同病辨证

    (一)气血两虚证

    (二)气虚血瘀证

    (三)气不摄血证

    (四)气随血脱证

    (五)气滞血瘀证

    第四节津液辨证

    一、津液亏虚证

    二、痰证

    三、饮证

    四、水停证

    第七章病位辨证

    第一节脏腑辨证

    一、心与小肠病辨证

    (一)心血虚证

    (二)心阴虚证

    (三)心气虚证

    (四)心阳虚证(五)心阳虚脱证

    (六)心火亢盛证

    (七)心脉痹阻证

    (八)痰蒙心神证

    (九)痰火扰神证

    (十)瘀阻脑络证

    (十一)小肠实热证

    二、肺与大肠病辨证

    (一)肺气虚证

    (二)肺阴虚证

    (三)风寒犯肺证

    (四)风热犯肺证

    (五)燥邪犯肺证

    (六)肺热炽盛证

    (七)痰热壅肺证

    (八)寒痰阻肺证

    (九)饮停胸胁证

    (十)风水搏肺证

    (十一)大肠湿热证

    (十二)肠热腑实证

    (十三)肠燥津亏证(十四)肠虚滑泻证

    (十五)虫积肠道证

    三、脾与胃病辨证

    (一)脾气虚证

    (二)脾虚气陷证

    (三)脾阳虚证

    (四)脾不统血证

    (五)湿热蕴脾证

    (六)寒湿困脾证

    (七)胃气虚证

    (八)胃阳虚证

    (九)胃阴虚证

    (十)寒滞胃脘证

    (十一)胃热炽盛证

    (十二)食滞胃脘证

    四、肝与胆病辨证

    (一)肝血虚证

    (二)肝阴虚证

    (三)肝郁气滞证

    (四)肝火炽盛证

    (五)肝阳上亢证(六)肝风内动证

    (七)寒凝肝脉证

    (八)胆郁痰扰证

    五、肾与膀胱病辨证

    (一)肾阳虚证

    (二)肾虚水泛证

    (三)肾阴虚证

    (四)肾精不足证

    (五)肾气不固证

    (六)肾不纳气证

    (七)膀胱湿热证

    六、脏腑兼病辨证

    (一)心肾不交证

    (二)心肾阳虚证

    (三)心肺气虚证

    (四)心脾两虚证

    (五)心肝血虚证

    (六)脾肺气虚证

    (七)肺肾阴虚证

    (八)肝火犯肺证

    (九)肝胃不和证(十)肝郁脾虚证

    (十一)肝胆湿热证

    (十二)肝肾阴虚证

    (十三)脾肾阳虚证

    第二节六经辨证

    一、辨六经病证

    (一)太阳病证

    (二)阳明病证

    (三)少阳病证

    (四)太阴病证

    (五)少阴病证

    (六)厥阴病证

    二、六经病证的传变

    (一)传经

    (二)直中

    (三)合病

    (四)并病

    第三节卫气营血辨证

    一、辨卫气营血证

    (一)卫分证

    (二)气分证(三)营分证

    (四)血分证

    二、卫气营血证的传变

    (一)顺传

    (二)逆传

    第四节三焦辨证

    一、辨三焦病证

    (一)上焦病证

    (二)中焦病证

    (三)下焦病证

    二、三焦病证的传变

    (一)顺传

    (二)逆传

    第五节经络辨证

    一、辨十二经脉病证

    二、辨奇经八脉病证

    下篇诊断综合运用

    第八章中医诊断思维与应用

    第一节中医诊断思维方法

    一、中医诊断基本思维方法(一)比较法

    (二)类比法

    (三)分类法

    (四)归纳法

    (五)演绎法

    (六)反证法

    (七)模糊判断法

    二、中医诊断的思维过程

    (一)四诊信息的采集与分析

    (二)辨证方法的综合应用

    (三)疾病诊断的思路与方法

    第二节中医诊断思维的应用

    一、辨症

    (一)症的有无

    (二)症的轻重

    (三)症的真假

    (四)症的偏全

    二、辨证

    (一)证的有无

    (二)证的轻重

    (三)证的缓急(四)证的兼杂

    (五)证的演变

    (六)证的真假

    三、辨病

    (一)病有中西

    (二)病有因果

    (三)病有善恶

    (四)病有新久

    四、辨人

    (一)性别差异

    (二)年龄差异

    (三)体质差异

    (四)习惯差异

    (五)体型差异

    五、辨机

    (一)病证之机

    (二)动态先机

    第九章中医医案与病历书写

    第一节中医医案

    一、中医医案的特点二、中医医案的内容

    三、中医医案示例

    第二节中医病历书写

    一、中医病历书写的基本要求

    二、中医病历书写的重点内容

    (一)主诉的确定与书写要求

    (二)现病史与既往史的划分

    (三)现病史的书写要求

    (四)诊断结论书写要求

    三、中医病历书写的格式

    (一)门诊病历

    (二)住院病历

    (三)病程记录绪论

    诊，即诊察了解；断，指分析判断。“诊断”就是通过对患者的询问、检查，以掌握病情资料，进而对患者的健康状态和病变本质进行辨识，并

    做出概括性判断。

    中医诊断学是根据中医学的理论，研究诊法、诊病、辨证的基础理

    论、基本知识和基本技能的一门学科。它是中医学专业的基础课，是基础

    理论与临床各科之间的桥梁，是中医学专业课程体系中的主干课程。一、中医诊断学的发展简史

    中医诊断理论和技能的形成可追溯至先秦时期。早在《周礼·天官冢

    宰》便有 “以五气、五声、五色，眡其死生”的记载。春秋战国时期著名医

    家扁鹊，即可通过“切脉、望色、听声、写形”，而“言病之所在”。《史记

    ·扁鹊仓公列传》记载：“今天下言脉者，由扁鹊也。”

    马王堆汉墓出土了一批大约成书于战国至秦汉之间的医书，包括《脉

    法》《阴阳脉死候》和《五十二病方》。其中《阴阳脉死候》被认为是

    现存最早的诊断专书；而《五十二病方》在对某些疾病的诊治上已展现出

    辨证论治的雏形。

    中医学理论体系的经典著作《黄帝内经》，论述了望神、察色、观

    形、闻声、问病、切脉等内容，强调诊断疾病必须结合内外因素全面考虑

    的整体观，并体现出辨病与辨证相结合的诊断思路，为中医诊断奠定了理

    论基础。《难经》将望、闻、问、切四诊视为神圣工巧的技能，并特别重

    视脉诊，提出诊脉 “独取寸口”的诊脉法，大大简化了诊脉的程序，对后世

    有很大的影响。

    西汉名医淳于意(仓公)创立“诊籍”，记录患者的姓名、居址、病状

    及方药等内容，作为诊疗的原始资料。东汉伟大医家张仲景，总结汉以前

    有关诊疗的经验，著成《伤寒杂病论》。该书将理、法、方、药有机结

    合，用以阐释病、脉、证、治，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，建立了辨证论治的体系，被公认为辨证论治的创始人。《伤寒杂病论》在

    疾病的分类上基本做到了概念清楚、层次分明，具有很高的理论水平，其

    模式沿用至今。东汉名医华佗的诊病思想载于《中藏经》中，其论症、论

    脉、论脏腑寒热虚实生死顺逆之法，甚为精当。

    晋唐时期涌现许多对诊断进行专门研究的医家，因此产生了许多颇有

    见地的学术著作，其突出代表有西晋王叔和所著的《脉经》。该书集汉以

    前脉学之大成，分述三部九候、寸口、二十四脉等脉法，成为脉理与脉法

    系统化、规范化的基础，为我国现存最早的脉学专著，影响较为深远，曾

    被翻译成多种文字，流传到朝鲜、日本、欧洲等地。晋代的有关医籍中，对于传染病、内外妇儿各科疾病的诊断已有比较翔实、具体的记载，如葛

    洪《肘后备急方》中对天行发斑疮(天花)、麻风等传染病的发病特点和

    临床症状进行描述和诊断。《肘后备急方》还记载有 “初惟觉四肢沉沉不快，须臾见眼中黄渐至面黄，及举身皆黄，急令溺白纸，纸即如黄柏染

    者，此热毒已入内”。这是对黄疸患者进行实验观察的早期记载。

    隋代巢元方等编撰的《诸病源候论》，是我国第一部论述病源与病候

    诊断的专著。全书共分67门，列出包括内科、外科、妇科、儿科、眼科各

    种疾病的病候1739候，并对病因病机、诊断都有详细记载，同时对传染

    病、寄生虫病、妇科病、儿科病等的诊断有不少精辟的论述。

    宋金元时期，中医呈现百家争鸣的局面，专攻诊断者颇多。这使中医

    诊断在望诊、脉诊、儿科疾病诊断和病因学等方面都取得了长足的进步。

    如宋代陈无择的《三因极一病证方论》，是病因辨证理论与方法比较完备

    的著作。南宋施发的《察病指南》是诊法的专著，重点阐述脉诊，并绘脉

    图33种，以图来示意脉象。南宋崔嘉彦的《紫虚脉诀》，以浮沉迟数为

    纲，用四字歌诀形式分类论述28脉。宋元间敖继翁所著《金镜录》，论伤

    寒舌诊，以舌验证，分12图，为我国现存的第一部舌诊专著，后经元代杜

    清碧增补为36图，即为现在所见的《敖氏伤寒金镜录》。

    金元时期，戴起宗撰《脉诀刊误集解》，针对当时脉象阐释中出现的

    谬误进行指正，对脉学颇有贡献。滑寿的《诊家枢要》，脉诊专著，提出

    举、按、寻三种指法，载脉30种。刘昉著《幼幼新书》，以图文并用的形

    式记载了小儿指纹诊法，是现存最早的小儿指纹诊法文献。危亦林的《世

    医得效方》，论述了危重疾病的 “十怪脉”。金元四大家在诊法上也各有特

    点，刘完素重视辨识病机；李杲重视四诊合参；朱震亨主张从外知内；张

    从正重视症状的鉴别诊断，如对各种发疹性疾病的鉴别颇为明确。

    明清时期，诊法中脉诊与舌诊的发展尤为突出，同时对诊病的原理和

    辨证的方法有进一步的阐发。

    明代张介宾著《景岳全书》，其内容丰富，论述精辟，尤其是其中的

    “脉神章”“十问歌”“二纲六变”等论述，对后世的影响甚大。李时珍所撰

    《濒湖脉学》，取诸家脉学之精华，详述27种脉的脉体、主病和同类脉的

    鉴别，言简意赅，便于习诵，为后世所推崇。此外，明末李中梓的《诊家

    正眼》，清代李延罡的《脉诀汇辨》，周学霆的《三指禅》，徐灵胎的

    《洄溪脉学》，周学海的《重订诊家直诀》等，都是脉诊的专著，使脉学

    得到不断的充实和完善。

    舌诊的研究，在清代有突出的成就。这一时期舌诊著作的共同特点是

    大多附有舌图，如张登所辑《伤寒舌鉴》，载图120幅；梁玉瑜辑成《舌

    鉴辨正》，载图149幅。对于四诊的综合性研究，影响较大者有：清代吴谦等撰的《医宗金鉴

    ·四诊心法要诀》，以四言歌诀简要介绍四诊的理论与方法，便于掌握要

    点。清代林之翰的《四诊抉微》，所论内容全面，注意色脉并重、四诊互

    参。此外，清代周学海的《形色外诊简摩》、陈修园的《医学实在易·四

    诊易知》等也都有一定成就。清代汪宏的《望诊遵经》，收集历代有关望

    诊的资料，说明气色与疾病的关系，从全身各部位的形态、色泽和汗、血、便、溺等各种变化中进行辨证，并预测其顺逆安危，是全面论述望诊

    的专著。

    明清时期对杂病的诊断、辨证虽有深入研究，但该时期最为突出的贡

    献是深化了对温疫、温热类疾病的认识，创立了新的辨证方法。明代吴又

    可的《温疫论》提出的“戾气”致病的病因说，对温病学说的发展起到极大

    的推动作用。清代叶天士的《温热论》创立了卫气营血辨证，阐明望舌、验齿、辨斑疹与白在温病诊断中的意义。薛生白的《湿热条辨》对湿热

    病的病因病机、发病特点、传变规律等进行论述，充实了温病诊察的内

    容。吴鞠通的《温病条辨》创立了三焦辨证。另外，余师愚的《疫疹一

    得》、王孟英的《温热经纬》等，记载了丰富的温热类疾病的诊疗经验，完善了温病学的理论体系。

    明清时期对于传染病的认识获得了较大的提升，出现不少相关的诊疗

    专著。如明代卢之颐的《痎疟论疏》，专述疟疾之常症与变症的证治；专

    论白喉证治的著作有《时疫白喉提要》《白喉全生集》《白喉条辨》等；

    而《麻科活人全书》《郁谢麻科合璧》《麻证新书》《麻症集成》等，均

    为论述麻疹的专著；王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》，则对

    霍乱、鼠疫的诊断与辨证有较详细的论述。

    近现代编撰出版的很多中医诊断学专著中，较有代表性的如曹炳章的

    《彩图辨舌指南》、陈泽霖等的《舌诊研究》、赵金铎的《中医证候鉴别

    诊断学》、朱文锋的《中医诊断与鉴别诊断学》和《证素辨证学》等。尤

    其是《中医诊断学》教材的编撰，使中医诊断学的内容更为系统、完整和

    准确。

    随着医学的发展和研究的深入，人们对诊察疾病的方法提出新的要

    求，如对临床表现不明显的患者，可以借助实验诊断或仪器检测的方法，从宏观到微观，从直接到间接，从定性到定量，使一部分不易为医生感官

    觉察的病情得以及时发现，为早期诊断及治疗提供依据。为达到中医诊断

    规范、统一的目的，近些年来中医界开展了病证规范化研究，统一了病、证诊断术语，制定出各科病、证诊断标准，建立了病、证诊疗体系。为保证望、闻、切诊等资料的客观性，探索性地研发了一些中医诊察的仪器设

    备，如脉象仪、舌诊仪、色差计等，并且陆续运用声学、光学、电学、磁

    学等知识和生物医学工程、电子计算机等方面的技术，进行多学科综合研

    究，以丰富中医诊断技术手段，并获得了一些成就。在辨证方面，朱文锋

    创立证素辨证的方法，目的是挖掘现有各种辨证方法的本质特征，建立统

    一的辨证体系，为中医辨证的发展提供了新的思路。

    总之，中医诊断学理论体系随着中医学的发展而不断得到充实和完

    善，无数医家为之付出辛勤的劳动，同时它的发展也与当代科学技术的发

    展紧密结合。随着医学模式从“疾病医学”向“健康医学”的转变，以状态为

    中心的中医健康认知理论研究必将为中医诊断学的发展提供新的机遇和平

    台。二、中医诊断学的主要内容

    中医诊断学主要包括诊法、诊病、辨证和病历书写等内容。

    (一)诊法

    诊法，是中医诊察、收集病情资料的基本方法和手段，主要包括望、闻、问、切“四诊”。

    “望诊”是医生运用视觉观察患者的神、色、形、态、舌象、头面、五

    官、四肢、二阴、皮肤及排出物等，以发现异常情况，了解病情的诊察方

    法。“闻诊”是医生运用听觉诊察患者的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音，以及运用嗅觉诊察患者发出的异常气味、排出物的气味，以

    了解病情的诊察方法。“问诊”是医生询问患者有关疾病的情况、自觉症

    状、既往病史、生活习惯等，从而了解患者的各种异常感觉及疾病的发生

    发展、诊疗等情况的诊察方法。“切诊”是医生用手触按患者的脉搏和肌

    肤、手足、胸腹、腧穴等部位，探测脉象变化及异常征象，从而了解病变

    情况的诊察方法。

    通过四诊所收集到的病情资料主要包括症状、体征和病史。“症状”是

    指患者对痛苦或不适的自我感受，如头痛、耳鸣、胸闷、腹胀等；“体

    征”是指医生运用望、闻、切等方法获得的具有诊断意义的客观征象，如面

    色白、喉中哮鸣、大便腥臭、舌苔黄、脉浮数等。在中医学中，症状和体

    征又可统称症状，或简称“症”，古代还有将其称为病状、病形、病候者。

    症虽然只是疾病所反映的现象，但它是判断病种、辨别证型的主要依

    据，因而在中医诊断中具有重要的意义。

    (二)诊病

    诊病，亦称辨病，是以中医学理论为指导，综合分析四诊资料，对疾

    病的病种做出判断，得出病名的思维过程。

    疾病，是在致病因素作用下，机体阴阳失调，脏腑功能失衡，与自

    然、社会的协调统一遭到破坏的异常状态。每一种疾病往往具有一些共同的特点与发展变化规律。

    病名，是对该疾病全过程的特点与规律所做的概括总结与抽象，如感

    冒、疟疾、痢疾、肺痈、痫病、消渴、滑胎、痛经、麻疹、夏季热、红丝

    疔、乳癖、脓疱疮、牛皮癣、内痔、股骨骨折、白喉、圆翳内障等都是病

    名。中医学中，有些疾病采用症状命名，实际上是中医整体思维的体现。

    对疾病做出病名诊断，是临床各科讨论的主要内容。因此，中医诊断

    学只是就疾病诊断的基本方法，以及疾病的命名、分类等做初步介绍。

    (三)辨证

    “证”是中医学特有的诊断概念。在中医学的历史上及现代文献中，对

    于 “证”的概念和使用不太统一，有以症状为证，如 “痛证”“厥证”；或称病

    为证，如“痹证”“淋证”；亦有证与证候混称。

    当代中医学对于“证”的约定：证是对疾病过程中所处一定(当前)阶

    段的病位、病性等所做的病理性概括，是指机体对致病因素做出的反应状

    态，是对疾病当前本质所做的结论。

    “证”实际包括证名、证型、证候、证素等概念。

    证名：将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括成一个诊断名称，这就是 “证名”，如痰热壅肺证、肝郁脾虚证、卫分证、脾肾阳虚证、膀胱

    湿热证、瘀阻脑络证等，均为证名。

    证型：临床较为常见、典型、证名规范或约定俗成的证，可称为 “证

    型”。

    证候：证的外候。临床上有时又将证称为 “证候”，即证为证候的简

    称。但严格地说，证候应是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体

    征。

    证素：证的要素，包括病位和病性，即任何复杂的证都是由病位、病

    性要素组成的。

    “辨证”是在中医学理论的指导下，对患者的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质做出判断，并概括为完整证名

    的诊断思维过程。

    中医诊断学主要是介绍历史上各种辨证的分类方法，以及由各种辨证方法综合而形成的辨证统一体系、辨证思维的技巧、常见证型的概念及其

    临床表现。

    (四)病历

    病历，又称病案，古称诊籍。是对患者的病情、病史、诊断和治疗等

    情况的翔实记录。

    病历也曾被称为医案。医案，是中医记录、解析个案的诊疗全过程的

    叙议结合的传统临证文本。因此，医案与现代病历在记录的内容、格式要

    求等方面存在一定差别。

    病历是医疗、科研、教学、管理及司法的重要资料。病历书写是临床

    工作者必须掌握的基本技能，属于中医诊断学的内容之一。三、中医诊断的基本原理

    中医学在形成和发展的过程中，受到我国古代哲学思想的影响，形成

    了以象思维为特征，具有朴素的唯物辩证法思想的认识论和方法论，采用

    直观比较的方法从总体上看待自然界和人体生理病理的关系，构成了天人

    相应、神形相合、表里相关的整体观点。

    中医学认为，事物之间存在着相互作用和因果联系，人是一个有机的

    整体，局部和全身是统一的，机体的外部和内部是统一的。因此，疾病变

    化的病理本质虽然藏之于“内”，但必有一定的症状、体征反映于“外”，局

    部的表现常可反映出整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。通

    过审察其反映于外的各种疾病现象，在医学理论的指导下进行分析、综

    合、对比、思考，便可求得对疾病本质的认识。

    《素问·阴阳应象大论》曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之

    理，见微得过，用之不殆。”就是说在认识事物时，应当采取知己知彼，从

    外测内，观察事物表现的太过或不及，通过微小的改变看出反常的所在，从而认识事物的本质。这便是中医学诊断病证的基本原理。

    (一)司外揣内

    外，指因疾病而表现出的 “症”，包括症状、体征；内，指脏腑等内在

    的病理本质。由于“有诸内者，必形诸外”，故《灵枢·论疾诊尺》说：“从

    外知内。”就是说通过诊察其外部的征象，便有可能测知内在的变化情况。

    《灵枢·本脏》说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”说明脏腑

    与体表是内外相应的，观察外部的表现，可以测知内脏的变化，从而了解

    疾病发生的部位、性质，认清内在的病理本质，便可解释显现于外的证

    候。《丹溪心法·能合色脉可以万全》总结说：“欲知其内者，当以观乎

    外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”

    (二)见微知著

    “见微知著”，语出《医学心悟·医中百误歌》。微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体的情况。见微知著，是指机体的某些局部的、微

    小的变化，常包含着整体的生理、病理信息，局部的细微变化常可反映出

    整体的状况，整体的病变可以从多方面表现出来。通过这些微小的变化，可以测知整体的情况。中医对脉、面、舌、耳等的诊察，都是这一原理的

    体现。

    如《灵枢·五色》将面部分为明堂、阙、庭、蕃、蔽等部，而在其中

    头面、手足、脏腑、胸背等整个人体皆有相应的分属部位，称之为 “此五

    脏六腑肢节之部也，各有部分”。这是察面部以知全身病变的具体描述。

    又如脉诊，《素问·五脏别论》便有“气口何以独为五脏主”之说，《难

    经·一难》更强调“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法”，并得到历代医

    家的认可，于是详察寸口脉的三部九候，以推断全身疾病的方法，一直沿

    用至今。

    另外，诸如耳为宗脉之所聚，耳廓的不同部位能反映全身各部的变

    化；舌为心之苗，又为脾胃的外候，舌与其他脏腑也有密切联系，故舌的

    变化可以反映脏腑气血的盛衰及邪气的性质；五脏六腑之精气皆上注于

    目，故目可反映人体的神气，并可察全身及脏腑的病变等。

    临床实践证明，某些局部的改变，确实有诊断全身疾病的意义。因而

    有人提出，中医学含有当代 “生物全息”的思想，认为人体的某些局部，可

    以看做脏腑的“缩影”。

    (三)以常衡变

    常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡

    变，是指在认识正常的基础上，辨别、发现太过、不及的异常变化。

    《素问·玉机真脏论》说：“五色脉变，揆度奇恒。”意思就是通过对

    色、脉的诊察比较，来揣测推断正常与否。要认识客观事物，必须通过观

    察比较，才能知常达变。中医望色、闻声、切脉等用以诊断病变，均含有

    这方面的原理。

    健康与疾病，正常与异常，色泽的不同，脉象的虚、实、细、洪，都

    是相对的，是通过观察比较而做出的判别。诊断疾病时，一定要注意从正

    常中发现异常，从对比中找出差别，进而认识疾病的本质。这也就是所谓

    以我知彼，以观太过不及之理的诊断原理。(四)因发知受

    “发”指人在疾病中出现的证候表现，“受”指感受的邪气和机体的反应

    状态。因发知受，是根据机体在疾病中所反应的证候特征，确定是寒是

    热，是风是湿，这种寒、热或风、湿，不是根据气候变化或气温、湿度高

    低做出判断。各种外来的邪气作用于人体后，是否发病取决于邪正斗争的

    结果。邪气的性质主要是通过对证候的辨别确定的，如天气突然变化，并

    非所有的人都会感受外邪，是否感受外邪、感受何种邪气，主要是由机体

    的反应能力、反应状态决定的，必须通过人体表现的证候做出判断。正如

    清代钱潢《伤寒溯源集》言：“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知

    受。”

    中医学这种探求病因的方法，称为 “审症求因”。《伤寒论》说：“观

    其脉证，知犯何逆。”即通过审察临床所表现的证候推求疾病发生发展的内

    在机制和本质。这与西医学通过检测病原体而判断疾病的病因和病理，在

    思维和诊断依据上有着本质的区别。四、中医诊断的基本原则

    中医学整体观念认为人体是一个内外协调统一的有机整体，这种统一

    不仅存在于机体自身结构与功能方面，而且存在于对自然界与社会的适应

    调节能力方面。因此，中医诊断在诊察局部的同时，还要注意全身状况，并充分考虑自然与社会环境等因素可能对人体产生的影响。当医生面对错

    综复杂的病情，千变万化、纷纭复杂的临床表现，若要抓住疾病的本质，对病、证做出正确判断，除了应熟悉中医学的理论与知识外，还要遵循中

    医诊断的基本原则。

    (一)整体审察

    整体、联系的观点，是中医诊断时强调整体审察的认识论基础。由于

    人是一个有机的整体，内在的脏腑与体表的形体官窍之间是密切相关的，人体又受到社会环境和自然环境的影响。当人体脏腑、气血、阴阳协调，能适应社会、自然环境的变化，便表现为身心健康的状态，当内外环境不

    能维持在一定范围内的和谐统一，便可能发生疾病。人体一旦患病，局部

    的病变便可影响全身；精神的刺激可导致气机甚至形体的变化；而社会、自然环境适应能力的降低必然产生脏腑、气血、阴阳的失调。因此，任何

    疾病都是整体功能状态失调在全身或局部的反应。

    整体审察的含义，一方面是指通过诊法收集患者的临床资料时，必须

    从整体上进行多方面考虑，而不能只看到局部的征象。不仅要对局部的病

    状进行详细的询问、检查，而且要通过寒热、饮食、二便、睡眠、精神状

    况、舌象、脉象等，了解全身的情况，还要了解病史、家庭、环境、时

    令、气候等机体以外可能对疾病产生影响的因素。只有全面、系统、准

    确、动态地收集临床资料，才能做出正确的诊断。另一方面是在对病情资

    料进行分析时，要求注重整体性，综合判断。既不能简单地把人分割成一

    个个 “系统”，只顾一点，不及其余，也不能只注意到当前的、局部的、明

    显的病理改变，而忽视了时、地、人、病的特殊关系，一定要站在整体的

    高度，从疾病的前因后果、发展演变上综合考虑。

    (二)四诊合参“四诊合参”，是指四诊并重，诸法参用，综合考虑所收集的病情资

    料，有利于得出准确的诊断。

    疾病是一个复杂的过程，其临床表现可体现于多个方面且千变万化，而望、闻、问、切四诊是从不同的角度了解病情和收集临床资料，各有其

    独特的方法与意义，不能互相取代，若仅以单一的诊法进行诊察，势必造

    成资料收集的片面性，对诊断的准确性产生影响。因此，若要保证临床资

    料的全面、准确、详尽，必须强调诊法合参。正如《濒湖脉学》所

    说：“上士欲会其全，非备四诊不可。”《四诊抉微》也说：“然诊有四在，昔神圣相传，莫不并重。”

    医生若对望诊或脉诊等单一诊法有精深的研究和专长，值得称道，但

    若独以某法为重而忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊，则不可取。张仲

    景批评说：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握

    手不及足，人迎趺阳，三部不参……明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而

    已。夫欲视死别生，实为难矣。”医生不能全面了解病情，便难以做出正确

    的诊断。

    实际上，临床诊察过程中四诊资料具有相互参照、印证、补充的作

    用，收集时难以截然分开，往往望时有问、有闻，按时也有望、有问等。

    例如，对排出物的诊察，往往是既要望其色，又要闻其气，还要问其感

    觉。又如在腹诊时，既要望其腹之色泽形状，又要叩之听其声音，还要按

    而知其冷热、软硬，并问其喜按、拒按等。古人称之：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”临床诊病时，有

    时是望色在先，有时是闻声在先，有时是问病在先，应根据具体情况而

    定。通过相互参照，判断需进一步检查的内容，而并非按照固定的顺序按

    部就班地进行。

    (三)病证结合

    在中医学中，“病”与“证”是密切相关的不同概念。

    病是对疾病全过程的特点与发展变化规律所做的概括，证是对疾病当

    前阶段的病位、病性等所做的结论。病注重贯穿于整个疾病的基本病理变

    化，即从疾病发生、发展全过程纵向把脉病情；证着眼于疾病某一阶段机

    体反应状态的病理变化，即从横向认识病情。辨病的目的是从疾病全过

    程、特征上认识疾病的本质，把握疾病的基本矛盾；辨证的目的则重在从

    疾病当前阶段的表现中判断病变的位置与性质，抓住当前的主要矛盾。由于 “病”与 “证”对疾病本质反映的侧重面有所不同，所以中医学强调要 “辨

    病”与“辨证”相结合，有利于对疾病本质的全面认识。

    临床进行思维分析时，既可先辨病再辨证，也可先辨证再辨病。如果

    通过辨病而确定了病种，根据该病的一般演变规律往往也提示了常见的证

    型，以及基本病理的特点，并可通过辨证判断病情的轻重、缓急与转归。

    而当疾病的特征性反映不够充分时，可通过辨证先给予患者及时、有效的

    治疗，再通过观察病情变化，发现疾病的本质，从而明确疾病的诊断。

    (四)动静统一

    由于疾病是发展变化的，在疾病的发生、发展变化过程中，人体的正

    气不断地与邪气进行抗争，以期恢复机体阴阳的动态平衡，症状的有无、轻重的变化，往往提示着病情的轻重、缓急与转归。通常情况下，一种疾

    病具有贯穿始终相对稳定的基本病理，其发展演变有其相对的稳定性，这

    是其 “静”的一面；但由于个体差异和环境、气候、季节等因素的不同，在

    疾病的不同阶段，又有其不同的证候变化，这是其 “动”的一面。如感冒的

    基本病理是外邪侵犯肺卫，一般常见有表证，如果表证未及时治疗，邪气

    可由表入里，在邪气入里的过程中，由于正气强弱的不同可以产生多种变

    化趋势。如寒邪可以化热，形成里热证；表证不解可转化为里证或形成表

    里同病；实证可以转化为虚证或虚实夹杂等。中医的辨证思维充分体现了

    对健康状态的动态把握，因此，在明确疾病诊断的同时，要注意观察证候

    的变化，把握病情发展的趋势，及时调整治疗的法则和方案。五、学习中医诊断学的方法

    中医诊断学是集理论性、实践性和科学性为一体的一门学科。它运用

    中医基本理论、基本思维和基本技能对疾病进行诊断，既有理论知识，又

    有实际操作，还强调运用中医的临床思维。因此，学习中医诊断学，必须

    培养正确的学习方法。

    (一)注意中医诊断基础理论的学习

    中医诊断基础理论是中医诊断和辨证思维的基础，中医诊断学是中医

    基础理论的延伸和连接临床的桥梁，二者密不可分。如中医诊断学中有关

    神、色的生理病理基础，舌象、脉象的临床意义，病性辨证，脏腑的证候

    特点等，都运用到阴阳五行、精神气化、脏腑经络、病因病机等基础理

    论。因此，要学习掌握好中医诊断的基本技能，必须要以了解、掌握中医

    基础理论为前提，而后才有可能灵活运用、举一反三。反之，便不能对四

    诊所收集的临床资料按照中医学理论进行归纳、分析，也不能确定其相互

    间的病理生理联系及其临床意义，更无法得出准确的诊断结果。所以，学

    习中医诊断学必须在系统掌握本门课程的基础理论、基本知识的同时，进

    一步提高中医基础理论水平。只有通过不断学习，真正做到融会贯通，才

    能提高学习效果，为提高临床诊断水平打下坚实的基础。

    (二)注重中医临床思维的培养

    中医思维方法是中医理论体系与临床实践的核心，从运用四诊收集病

    情资料进行分析开始，到再观察、再分析，最终形成病、证判断结论完整

    的认识过程，是在中医思维指导下完成的，是从感性认识到理性认识的飞

    跃，是医学理论知识和科学思维的综合运用。临床诊断的正确与否，是一

    个医生的学术水平的反映，也是其观察能力和科学思维能力的表达。因

    此，除了医生的医学理论与知识水平的不足或欠缺外，思维能力的低下，也将影响其收集病情资料的完整性、可靠性，以及诊断结果的正确性。所

    以，要提高临床诊断水平，除了要有渊博的医学理论与知识，还要学习经

    典著作、中国古代哲学，以及辩证法、逻辑学、系统科学等知识，更要注

    意思维方法、思维方式的锻炼和培养，学会从不同角度和整体的高度，科学地观察问题、分析问题和解决问题，避免主观、片面、机械、孤立地看

    待问题、分析问题。

    (三)强化临床实践与技能训练

    中医诊断学既有理论性，又有实践性。临床病证错综复杂、千变万

    化，不可能像书本上所描述的那样单纯、固定，患者也不可能照章陈述，如果没有临床的实践与严格的技能训练，即便相关知识背诵得滚瓜烂熟，但在临床实践中依然无法正确理解患者的表述，不能透过现象看本质。只

    有通过不断的实践，才有可能做到去伪存真、去粗存精。前人说 “熟读王

    叔和，不如临证多”，阐明了理论必须同实践相结合的道理，更强调了临床

    实践在学习中医诊断中的重要意义。由此可见，技能训练与临床实践是成

    为合格中医必不可少的重要环节。所以，一定要主动、积极地参与训练和

    实践，在实践中要勤练基本功，严格要求，规范操作，反复练习，并注意

    不断地总结经验教训。在与患者的接触中，还应注意交流沟通能力的培

    养，注重人文关怀，对患者做到态度和蔼、体贴爱护、耐心细致。通过模

    拟训练和临床实践，加深对理论与知识的理解和掌握，并有意识地加强诊

    察方法、辨证分析和病历书写等基本技能训练，养成严谨的学风和高尚的

    医德医风，才可能不断提升自己的能力和水平。上篇诊法第一章望诊

    望诊，是指医生通过视觉对人体的全身、局部及排出物等方面进行有

    目的的观察，以了解健康状况，测知病情的方法。望全身情况包括望神、色、形、态四个方面，望局部情况包括望头面、五官、颈项、躯体、四

    肢、二阴及皮肤等，望舌包括望舌质、舌苔两部分，望排出物包括望分泌

    物、呕吐物及排泄物等。另外，儿科尚有望食指络脉的专门诊法。

    由于人的视觉在认识客观事物中发挥着重要的作用，因而望诊作为四

    诊之首，在诊法中必然占有极其重要的地位，故《难经·六十一难》

    云：“望而知之谓之神。”中医理论认为，人是一个有机的整体，内在脏

    腑、经络、气血及津液等的病理变化，必然会通过外在的表现反映出来。

    因此，观察人体全身、局部等方面的变化，不仅可以了解机体的健康状

    况，还可作为判断脏腑、气血等病理变化的依据。正如《灵枢·本脏》所

    说：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

    临床诊病过程中，医生一定要认真负责，仔细观察，并注意在日常生

    活中培养和训练自己的观察能力，不断地积累经验，使望诊技巧日臻熟

    练，以提高诊察水平。同时，在望诊实际操作过程中，还应注意以下几个

    方面：①光线充足，避免干扰。望诊最好在白天充足的自然光线下进行，若自然光线不足，则可采用日光灯，不宜采用有色灯光。对夜诊的患者，必要时白天再进行复诊，尽量避免因光源及室温高低的干扰而造成误诊。

    ②充分暴露，排除假象。诊察时应充分暴露受检部位，以便能完全、清楚

    地进行观察。注意细微之处，以免遗漏；注意排除因化妆、染发、整容或

    衣着等因素造成的假象。同时也要注意保护患者的隐私。③以常衡变，动

    态观察。要熟悉各部位组织的正常表现特点，以及某些生理性变异的现

    象，对所查部位的个别征象与整体病情不符的情况，应进一步深入了解、认真分析，以排除非病理性因素的影响；对某些变化迅速和危重的病证，还需注意动态地进行观察，为及时判断疾病变化提供准确的依据。④有机

    结合，综合判断。临证时不可机械、孤立地对待全身望诊与局部望诊，而

    应在整体观念指导下，将两者有机结合，综合观察。也不能以望诊代替其

    他诊法，因为单凭望诊所获取的信息往往不够全面，要注意结合其他三诊

    进行综合判断。第一节全身望诊

    全身望诊，又称整体望诊，指医生通过对患者的神气、色泽、形体及

    姿态等进行整体观察，借以了解机体精气的盛衰、脏腑功能的强弱，作为

    辨别疾病性质、推断病情预后的依据。

    一、望神

    (一)神的概念

    神，是人体生命活动的总称，是对人体生命活动外在表现的高度概

    括。神的含义有广义、狭义之分。广义之神，即 “神气”，指脏腑功能活动

    的外在表现；狭义之神，即“神志”，指人的意识、思维、情志活动。

    望神，是指通过观察人体生命活动的整体表现来判断健康状态、了解

    病情的方法，这里既包括对脏腑功能活动表征的观察，也包括对意识、思

    维、情志活动状态的审察，是对神气与神志的综合观察判断。

    (二)望神的原理及意义

    神的产生来源于先天之精，即父母之精的结合孕育了生命，才产生了

    神。《灵枢·本神》指出：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”同时，神

    又必须依赖后天水谷精气的不断充养，才能维持健旺的神气状态，故《灵

    枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也。”其次，气、血、津液等精微物

    质，均是神的物质基础，只有当气血津液充足，脏腑组织功能正常，人体

    才能表现出良好的神气状态。正如《素问·六节藏象论》所说：“气和而

    生，津液相成，神乃自生。”《灵枢·营卫生会》亦云： “血者，神气

    也。”再则，神作为机体生命活动的外在表现，不能离开人的形体而独立存

    在，有形才能有神，形健方可神旺，此即《素问·上古天真论》所谓“形与

    神俱”之意。由此可见，神的产生与人体精气、脏腑功能及形体的关系十分

    密切，精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。若体健神旺，则说明

    精气充足，津血调匀，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；若体

    弱神衰，则说明精气亏虚或津血损伤，抗病力弱，有病多重，预后较差。故《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。”

    (三)望神的主要内容

    神作为人体生命活动状态总的体现，其表现可以通过人的目光神情、面色表情、语言声音、体态举止、呼吸气息、舌象及脉象等诸多方面彰显

    于外，其中尤以两目、面色、神情及体态的表现为观察的重点。

    1.望神的重点

    (1)两目《医原·望病须察神气论》云：“人之神气，栖于二

    目。”说明两目最易传神。因为，目为五脏六腑精气汇聚之地，《灵枢·大

    惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”目系通于脑，其活

    动直接受心神支配，《灵枢·大惑论》说：“目者……神气之所生也。”所

    以，观察两目对于望神显得尤为重要。一般而言，若目光炯炯，精彩内

    含，两眼运动灵活，为有神，说明脏腑精气充足；若目无光彩、晦暗，两

    眼运动呆滞，为无神，说明脏腑精气虚衰。

    (2)面色人体面部皮肤的色泽，亦是神气外现的重要征象。心主藏

    神，其华在面，故面部皮肤的颜色及光泽的变化，能较为准确地反映心神

    健旺与否。皮肤荣润，红光满面，为神气充盛之象；皮肤枯槁，面色晦

    暗，乃神气衰败之征。故《医门法律·望色论》说：“色者，神之旗也，神

    旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”

    (3)神情所谓神情，是指精神意识和面部表情的综合体现，是心神

    和脏腑精气盛衰的外在表现。心为五脏六腑之大主，心神为人体生命活动

    的主宰，若神志清晰，思维有序，表情自然，表明心神健旺；反之，若神

    识不清，思维紊乱，表情淡漠，表明心神已衰。

    (4)体态人体的形体动态，也是反映神之盛衰的主要标志之一，因

    为形体的强弱胖瘦、动态的自如与否，均与脏腑精气的盛衰密切相关。凡

    形体丰满，动作敏捷，转摇自如者，多属精气充盛；若消瘦枯槁，动作迟

    缓，转侧艰难者，多属精气衰败。

    此外，临床察神除上述重点观察方面外，还需结合其他诊法，对语

    言、呼吸、舌象、脉象等进行综合判断，即所谓 “声贵有神”“舌贵有神”及

    “脉贵有神”等。

    2.神的判断临床上一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神及神乱五类，作为判断病情的轻重、预后的重要依据。

    (1)得神得神，又称 “有神”。其临床表现为神志清楚，语言清晰；

    目光明亮，精彩内含；面色红润，表情自然；肌肉不削，体态自如；动作

    灵活，反应灵敏；呼吸均匀。得神说明精气充盛，体健神旺，是健康的表

    现；若病而有神，则表明脏腑功能不衰，正气未伤，病多轻浅，预后良

    好。

    (2)少神少神，又称 “神气不足”。其临床表现为精神不振，嗜睡健

    忘；目光乏神，双目少动；面色淡白少华；肌肉松弛，倦怠乏力，动作迟

    缓；气少懒言，食欲减退等。少神多由正气不足，精气轻度损伤，脏腑功

    能减退所致，多见于轻病或疾病恢复期的患者；素体虚弱者，平时亦多出

    现少神。

    (3)失神失神，又称 “无神”。可见于久病虚衰或邪实神乱的重病患

    者。

    精亏神衰而失神：临床表现为精神萎靡，意识模糊；目暗睛迷，瞳神

    呆滞，或目翻上视；面色晦暗无华，表情淡漠；肌肉瘦削，大肉已脱，动

    作失灵；循衣摸床，撮空理线；呼吸异常，气息微弱。提示人体精气大

    伤，脏腑功能严重受损，机能衰竭，预后不良。

    邪盛扰神而失神：神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥；或猝倒神昏，两

    手握固，牙关紧急，二便闭塞。多因邪陷心包，内扰神明；或因肝风夹

    痰，蒙蔽清窍。皆属病情危重。

    (4)假神假神，是指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出

    现神气暂时“好转”的假象，并非佳兆，古人喻为“回光返照”“残灯复明”。

    如本已神识不清，却突然精神转佳，语言不休，想见亲人；本已目光晦

    暗，却突然目似有光而浮露；本已面色晦暗枯槁，却突然颧赤如妆；本已

    久病卧床不起，却忽思下床活动；本来毫无食欲或久不能食，而突然食欲

    大增或主动索食。假神说明脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴阳即将离

    决，常为临终前的征兆。

    得神、少神、失神、假神的临床表现鉴别见表1-1。

    表1-1 得神、少神、失神、假神鉴别表(5)神乱神乱是指神志意识错乱失常，主要表现为焦虑恐惧，淡漠

    痴呆，狂躁妄动，猝然昏仆等，多见于脏躁、癫、狂、痫等患者。

    焦虑恐惧：患者常表现为焦虑不安，心悸不宁，或恐惧胆怯，不敢独

    处一室等。多由心胆气虚，心神失养所致，可见于脏躁等。

    淡漠痴呆：患者表现为神识痴呆，表情淡漠，喃喃自语，哭笑无常。

    多因忧思气结，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病或痴呆

    等。

    狂躁不安：表现为狂妄躁动，呼笑怒骂，打人毁物，不避亲疏，甚或

    登高而歌，弃衣而走，妄行不休，力逾常人。多因暴怒化火，炼津为痰，痰火扰神所致，常见于狂病等。

    猝然昏仆：表现为猝然仆倒，不省人事，口吐涎沫，口出异声，四肢

    抽搐，醒后如常。多与先天禀赋因素有关，因肝风夹痰，蒙蔽清窍所致，常见于痫病。

    (四)望神的注意事项

    临证望神，除了对上述各种神气的表现进行认真观察以外，还应注意

    以下事项。

    1.以神会神患者神的表现往往在无意之时流露最真，故医生在接触患

    者之初，便要做到静心凝神，仔细观察，以医者之神会病者之神，才能达到 “一会即觉”的境界。因此，在临床实践中，医生应逐步培养自己敏锐的

    观察能力，重视对患者神气盛衰的第一直觉印象，在短暂的时间内，便能

    对患者健康状态和病情轻重做出初步估计。

    2.神形相参神为形之主，形为神之舍，望神是对整体生命活动外在表

    现的把握，故临床望神必须做到神形相参。一般而言，体健则神旺，体弱

    则神衰。当神形表现不一时，更应注意综合判断。例如，久病形羸色败，虽神志清醒，亦属失神；新病神昏，虽形体丰满，亦非佳兆。

    3.审慎真假假神见于垂危患者，其“好转”的特点是突然“好转”、局部

    “好转”，所表现的 “好转”的假象与整体病情恶化不相符合，一般为时短

    暂，且病情迅速恶化。而重病患者经治疗后的好转多表现为逐渐好转，并

    与全身状态的改善相一致，好转呈持续恢复。

    4.明辨得失神乱与失神的患者都有神志异常的表现，但临床意义有所

    不同。失神所见神昏谵语、循衣摸床等，一般出现于全身性疾病的危重阶

    段，是脏腑功能严重衰败的表现，属病情重笃；神乱之神志错乱的表现多

    反复发作，缓解时常无 “神乱”现象，是疾病某一阶段心神受扰的表现，并

    不标志着精亏神衰或邪盛神乱，发作时所出现的 “神乱”症状仅作为相关疾

    病诊断的主要依据。临床上还须结合其他四诊的信息综合分析。

    二、望色

    望色，是指观察人体皮肤色泽变化以诊察病情的方法，又称 “色诊”。

    色是颜色，即色调变化；泽是光泽，即明亮度。除了皮肤色泽之外，望色

    还包括对体表黏膜、排出物等颜色的观察，但在临证过程中望色的重点是

    面部皮肤的色泽。

    望色诊病的方法具有悠久的历史，早在两千多年前的《黄帝内经》中

    就十分强调望色对于临床的重要性，指出诊病必当察色。《素问·阴阳应象

    大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在内容上，《素问·五脏生

    成》具体描述了五脏常色、善色、恶色等表现，《灵枢·五色》对面部分候

    脏腑的方法进行了系统阐释。后世医家也普遍重视色诊在临床诊病中的运

    用，在历代诸多医著中对望色论述甚多，使之得以逐步丰富完善。

    (一)望色的原理及意义1.望面色的原理《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“十二经脉，三百六

    十五络，其血气皆上于面而走空窍。”说明面部色泽是由气血上荣于面而

    成。由于心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，特别是多气多

    血的足阳明胃经分布于面，故面部的血脉丰富，脏腑气血充盈而为之所

    荣。同时，面部皮肤色泽变化易于观察，凡脏腑的虚实、气血的盛衰，皆

    可通过面部色泽的变化而反映出来，因而临床将面部作为望色的主要部

    位。

    2.望色、泽的意义

    (1)颜色一般将皮肤的颜色划分为青、赤、黄、白、黑五种色调，颜色可以反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性

    质和不同脏腑的病证。五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，当脏

    腑有病时，则可显露出相应的异常颜色。

    (2)光泽皮肤的光泽是脏腑精气盛衰的表现，《素问·脉要精微论》

    说：“夫精明五色者，气之华也。”说明人体的皮肤随着精气的充养而有光

    泽，而精气是由脏腑的功能活动所产生的。因此，肤色的荣润或枯槁，可

    反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣

    润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑

    精气已衰，属病重。

    《四诊抉微》说：“夫气由脏发，色随气华。”临床所见凡有色有气，表示脏腑精气内藏未衰；若有色无气，表示脏腑精气泄露衰败。气与色相

    比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。五色之中，凡明润含蓄为气至，晦暗暴露为气不至，正如《望诊遵经》所说：“有气

    不患无色，有色不可无气也。”临床诊病时，必须将泽与色两者综合起来，才能做出正确的判断。

    3.面部脏腑分候根据传统中医学理论，面部的一定区域与某一脏腑存

    在一定的相关性，故而通过观察面部不同部位色泽的变化，可以诊察相应

    脏腑的病变情况。面部分候脏腑的方法，按照《黄帝内经》的有关论述，主要有两种：一种为《灵枢·五色》所提出，其方法是对面部的不同部位

    进行命名，分别配属不同脏腑，具体对应关系见图1-1和表1-2；另一种是

    《素问·刺热》所提出，以面部分候五脏，其对应关系为：额部候心，鼻部

    候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。通常而言，《灵枢·五色》分候法

    多用于内伤杂病，《素问·刺热》分候法多用于外感热病。尽管面部分候脏

    腑的方法，可作为临床诊病的参考，但应用时不可拘泥，应以观察患者面

    部整体色泽变化为主，分部诊察为辅。图1-1 《灵枢·五色》面部分候脏腑示意图

    表1-2 《灵枢·五色》面部名称及所候脏腑

    (二)常色

    常色，是指人体健康时面部皮肤的色泽。我国正常人的常色特点是红

    黄隐隐，明润含蓄。红黄隐隐，即是面部红润之色隐现于皮肤之内，由内

    向外透发，是胃气充足、精气内含的表现，故《四诊抉微》说：“内含则

    气藏，外露则气泄。”明润含蓄，即面部皮肤光明润泽，神采内含，是有神

    气的表现，说明人体精气充盛，脏腑功能正常。《望诊遵经》云： “光明

    者，神气之著；润泽者，精血之充。”由于体质禀赋、季节、气候及环境等因素的影响，个体面色存在一定

    的差异，故常色包含主色和客色两部分。

    1.主色个人生来所有、一生基本不变的肤色，称为主色，属于个体肤

    色特征。多由于种族、禀赋等原因影响，导致个体肤色出现偏青、赤、黄、白、黑的差异，如某些家族性肤色偏白、偏黑等。正如《医宗金鉴·

    四诊心法要诀》说：“五脏之色，随五形之人而见，百岁不变，故为主色

    也。”

    2.客色因季节、气候、昼夜等外界因素变动而发生相应变化的肤色，称为客色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，长夏可面色稍黄，秋季

    可面色稍白，冬季可面色稍黑。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所

    说：“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。”

    (三)病色

    人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。凡面色晦暗枯槁或暴

    露浮现，皆属病色。晦暗枯槁，即面部肤色暗而无光泽，是脏腑精气已

    衰，胃气不能上荣的表现；暴露浮现，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现，如肾病患者出现面黑暴露，枯槁无华，即为真脏色外露，或如假神之颧赤泛红如妆，为虚阳浮越之兆。

    1.病色善恶

    根据有无光泽，病色分为善色与恶色。

    (1)善色凡五色光明润泽者为善色，亦称 “气至”。《素问·五脏生

    成》中形象地描述为青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌

    羽。善色说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新

    病、轻病，其病易治，预后较好。如黄疸患者面色黄而鲜明如橘皮色，即

    为善色。

    (2)恶色凡五色晦暗枯槁者为恶色，亦称 “气不至”。《素问·五脏生

    成》中形象地描述为青如草兹、赤如衃血、黄如枳实、白如枯骨、黑如

    炲。恶色说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病，其

    病难治，预后不良。如鼓胀患者面色黄黑、晦暗枯槁，即为恶色。

    《素问·脉要精微论》和《素问·五脏生成》中对面色的 “平、病、善、恶”有较为详细的论述(表1-3)。表1-3 《黄帝内经》论述面部色泽变化归纳表

    2.五色主病根据患者面部青、赤、黄、白、黑五色变化，以诊察疾病

    的方法，称为五色主病，又称“五色诊”。关于五色主病在《黄帝内经》即

    有丰富记载，如《灵枢·五色》云：“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。”亦云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”说明五色变化不仅可以

    代表不同脏腑的疾病，而且可借以推断疾病性质的寒热虚实。

    (1)青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。

    由于寒邪凝滞，或气滞血瘀，或因疼痛剧烈，或因筋脉拘急，或因热

    盛动风，致脉络阻滞，血行不畅，故见青色。

    面色淡青或青黑者，多属阴寒内盛、疼痛剧烈，可见于寒盛所致的骤

    起脘腹疼痛患者，如寒滞肝脉等证。

    突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，多属心阳不振、心脉闭阻之

    象，可见于胸痹、真心痛等患者。

    久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，心血瘀阻；或肺气闭

    塞，呼吸不利。

    面色青黄(即面色青黄相兼，又称苍黄)者，多属肝郁脾虚、血瘀水

    停，可见于鼓胀，或胁下癥积的患者。

    小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风或欲作惊风之象，可见于高

    热抽搐患儿。

    (2)赤色主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证。

    患者面色红赤，多因热迫血行，面部脉络扩张充盈，血色上荣于面所

    致。其中满面通红、目赤，为实热证，因热性炎上，血行加速而充盈于

    面，可见于脏腑火热炽盛或外感邪热亢盛患者；午后两颧潮红，为虚热证，因阴虚阳亢，虚火上炎所致，可见于肺痨病等患者。

    久病重病患者面色苍白，却时而颧赤泛红如妆、游移不定，为戴阳

    证。是因久病阳气虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳浮越所致，属真寒假

    热之证，多见于久病脏腑精气极度衰竭患者，为病情危重征象。

    (3)黄色主脾虚、湿证。

    患者面色发黄，多由脾虚失运，气血生化不足，无以上荣于面所致；

    或湿邪内蕴、脾失运化，以致脾土之色外现而见面黄。

    面色黄而枯槁无光，称为萎黄，多属脾胃气虚，气血不足。因脾胃虚

    衰，无以运化水谷精微，气血化生无源，机体失养所致。

    面色黄而虚浮者，称为黄胖，属脾虚湿蕴。因脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤所致。

    面目一身俱黄者，称为黄疸。其中黄而鲜明如橘皮色者，称为阳黄，多由湿热蕴结所致；黄而晦暗如烟熏者，称为阴黄，多因寒湿困阻而成。

    (4)白色主虚证、寒证、失血、夺气。

    虚证患者见面色白，是因气血亏虚，或失血、夺气，气血不能上荣于

    面所致。寒证患者见面色白，是因寒凝气收，脉络收缩，血行迟滞；或阳

    气虚弱，推动无力，以致运行于面血液减少，故亦见白色。

    面色淡白无华，唇、舌色淡者，多属气血不足，或见于失血患者。

    面色白者，多属阳虚寒证；白虚浮者，则多属阳虚水泛。

    面色苍白伴大出血者，为脱血；面色苍白伴四肢厥冷、冷汗淋漓等，多属阳气暴脱之亡阳证。

    (5)黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛。

    肾属水，其色黑，故肾虚患者多面见黑色。肾阳虚衰，阴寒内盛，血

    失温养，或寒凝经脉，瘀阻不通则痛，或阳虚水饮内停，皆可导致脉络拘

    急，血行不畅，故寒证、痛证、血瘀、水饮患者皆可见面色黑。

    面色黧黑晦暗，多属肾阳亏虚，为阳虚火衰，失于温煦，浊阴上泛所

    致。

    面色黑而干焦，多属肾阴亏虚，为阴虚内热，虚火灼精所致。

    面色紫暗黧黑，伴有肌肤甲错，多属瘀血，为瘀阻脉络，肌肤失养所致。

    眼眶周围发黑，多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。

    (四)望色十法

    望色十法，是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。望色十法

    见于清代汪宏《望诊遵经》，其根据《灵枢·五色》中 “五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色

    上下，以知病处”的论述，结合临床实践归纳总结而成。

    (1)浮沉分表里浮，是面色浮显于皮肤之外，多主表证；沉，是面

    色沉隐于皮肤之内，多主里证。面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转

    浮，是病邪自里达表。

    (2)清浊审阴阳清，是面色清明，多主阳证；浊，是面色浊暗，多

    主阴证。面色由清转浊，是病从阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳。

    (3)微甚别虚实微，是面色浅淡，多主虚证；甚，是面色深浓，多

    主实证。面色由微转甚，是病因虚而致实；由甚转微，是病由实而转虚。

    (4)散抟辨新久散，是面色疏散，多主新病，或病邪将解；抟，是

    面色壅滞聚结，多主久病，或病邪渐聚。面色由抟转散，是病虽久而邪将

    解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚。

    (5)泽夭测成败泽，是面色润泽，主精气未衰，病轻易治；夭，是

    面色枯槁，主精气已衰，病重难治。面色由泽转夭，是病趋重危；由夭转

    泽，是病情好转。

    (五)望色的注意事项

    1.排除非病理因素的影响气候、昼夜、情绪、饮食等因素，均可在一

    定程度上影响人体气血运行而使面色发生相应的变化，故临床望色时应注

    意排除这些非病理因素对面色的影响，以免造成误诊。

    (1)气候如天热时面色可稍赤，因热则脉络扩张，气血易充盈于

    面；天寒时面色可稍白或稍青，因寒则脉络收缩，血行迟缓而运行于面减

    少。(2)昼夜昼则卫气行于表，故面色更显光华；夜则卫气循于内，故

    面色略为沉暗。

    (3)情绪如喜悦之时，神气外扬可致面色稍赤；抑郁之时，肝气不

    舒可致面色稍青；思虑之时，脾气结滞可致面色稍黄。

    (4)饮食如饱食之后，胃气充盈，故面色稍红而光泽；过饥之时，胃气消减，故面色稍淡而少华；饮酒之后，脉络扩张，则易见面红目赤。

    2.注意色与脉症互参分析临床望面色，常须结合患者的脉象、症状等

    表现，全面分析判断。通常情况下，疾病所表现的色、脉、症大多是一致

    的，如发热患者，面见红赤，脉亦数而有力，伴见口干、尿黄、便秘等

    症，辨证当属实热证。但若患者虽面色红，脉却浮大而数、按之空虚无

    根，伴见发热反欲近衣被、口干反欲热饮等症，则属真寒假热证。因此，在诊病过程中，必须全面观察，综合分析，特别是在病情表现较复杂时，更需色、脉、症互参，方能做出准确诊断。

    3.综合判断病色生克顺逆前人根据五行理论，对病与色不相应时，提

    出按照五行生克关系以判断其顺逆，可作为临床诊病的参考。其方法是：

    若某脏患病，所见面色为其相生之色，则属顺证；若见相克之色，则属逆

    证。例如，脾病见面色赤，为顺证，其病较轻易治；脾病见面色青，为逆

    证，病多难治。必须指出，实际应用时不可过于机械，应当四诊合参，灵

    活运用。诚如《望诊遵经》所说： “倘色夭不泽，虽相生亦难调治；色泽

    不夭，虽相克亦可救疗。”

    三、望形

    望形，是指通过观察患者形体的强弱、胖瘦及体型特点等来诊察病情

    的方法，又称望形体。人体的形体与内脏在生理功能和病理变化上都有着

    密切的关系，审察形体有助于疾病的诊断和治疗，故望形诊病为历代医家

    所重视。《素问·三部九候论》云： “必先度其形之肥瘦，以调其气之虚

    实。”说明观察人的形体，在临床诊断中具有一定意义。

    (一)望形的原理及意义

    皮、肉、脉、筋、骨，是构成躯体身形的五种基本要素，称为 “五

    体”。五体的结构和功能直接影响身形动作和姿态。例如，肉盛而骨小为肥胖；肉削骨耸为消瘦；动作灵活，强劲有力多壮实；动作呆钝，迟缓无力

    多虚弱。五体与五脏有着密切的联系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合脉、肝

    合筋、肾合骨。五体依赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱

    又可通过五体反映于外。《难经·十四难》中有五损之说：“一损损于皮

    毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损

    于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五

    损损于骨，骨痿不能起于床。”体现了五体在疾病过程中由轻到重的病理变

    化。一般内盛则外强，内衰则外弱。故观察患者形体强弱、胖瘦等特点，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰、体质特征等，从而有助于疾病的

    诊断。

    (二)望形的内容

    1.形体强弱观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状

    态、神的盛衰等结合起来，进行综合判断。

    (1)体强体强是指身体强壮。表现为骨骼健壮，胸廓宽厚，肌肉充

    实，皮肤润泽，筋强力壮等，为形气有余，说明气血旺盛，脏腑坚实，抗

    病力强。体强之人，一般不易患病，若患病后恢复能力亦强，预后往往较

    好。

    (2)体弱体弱是指身体衰弱。表现为骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉消

    瘦，皮肤干枯，筋弱无力等，为形气不足，说明气血不足，体质虚弱，脏

    腑脆弱，抗病力弱。体弱之人，易于患病，患病后恢复能力亦弱，预后往

    往较差。

    根据五体与五脏的相应关系，观察形体的强弱状态，有助于了解脏腑

    气血的盛衰。例如，心主血脉，面色荣润是心气充盛，气血调和的表现；

    面色枯槁则属心血不足。肺主皮毛，皮肤荣润光泽是肺气充沛，营卫充盛

    的表现；皮肤干枯，腠理疏松，则属肺气亏虚，营卫不足。脾主肌肉，肌

    肉丰满坚实是脾胃之气旺盛，气血充足的表现；肌肉消瘦、无力，则属脾

    胃气虚，气血不足。肝主筋，筋健运动灵活有力，是肝血充盛，血能荣筋

    的表现；筋弱关节屈伸不利，则属肝血不足，筋失濡养。肾主骨，骨骼健

    壮是肾气充盛，髓能养骨的表现；骨骼细弱，或有畸形，则属肾气不足，发育不良。

    2.形体胖瘦正常人胖瘦适中，各部组织匀称，可因年龄、体质等因素

    影响，而使形体微胖或偏瘦，属正常，但过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。

    (1)肥胖其体形特征是 “肉盛于骨”，脂肪偏多，多集中于肩颈、背

    部、腹部等，表现为头圆，颈短粗，肩宽平，胸厚短圆，大腹便便等。若

    胖而能食，为形气有余；肥而食少，是形盛气虚。肥胖多因嗜食肥甘，喜

    静少动，脾失健运，痰湿脂膏积聚等所致。肥胖之人由于形盛气虚，常多

    痰湿积聚，即所谓“肥人多痰”“肥人湿多”。

    (2)消瘦其特征是肌肉消瘦，严重者形瘦骨立，大肉尽脱，毛发枯

    槁，称为形脱。形瘦之人常表现为头颈细长，肩狭窄，胸狭平坦，腹部瘦

    瘪，体形瘦长。若形瘦食多，为中焦火炽；形瘦食少，是中气虚弱，多因

    脾胃虚弱，气血亏虚，或病气消耗等所致；若消瘦伴五心烦热、潮热盗

    汗，为阴虚内热；若久病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，病属

    危重。形瘦之人，多气火有余，阴虚居多，即所谓“瘦人火多”。

    观察形体胖瘦时，应注意与精神状态、食欲食量等结合，尤其注重将

    形与气两者综合起来加以判断。如《四诊抉微》云： “凡人之大体为形，形之所充者气。形胜气者夭，气胜形者寿。”即是说精气充于形体之中，形

    体胖而精气不足，少气乏力者，抗病力弱，故主夭；形体虽瘦而精力充

    沛，神旺有力者，抗病力强，故主寿。由此可见，形与气两者相比较，气

    的强弱尤具重要意义。

    3.形体体质 “体质”是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的

    基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的

    固有特质。是人类在生长、发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应

    的人体个性特征。不同体质的人患病后的转归也有不同。体形与体质常常

    具有一定的联系，往往代表阴阳气血等的禀赋特点，在一定程度上反映了

    对某些疾病的易感性。中医体质学说具有丰富的内容，早在《黄帝内经》

    中就有关于体形分类和体质与疾病关系的论述，包括 “五形人” “五态人”

    “阴阳二十五人”等有代表性的分类法。根据体形体质分类，一般可以分为

    阴脏人、阳脏人和平脏人三种。

    (1)阴脏人阴脏人多阳虚阴盛，体形偏于矮胖，头圆颈短粗，肩宽

    胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。其特点是阳气较弱而阴气偏旺，患病易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。《医法心传》云：“阴脏者阳必虚，则

    虚者多寒故也。”亦云：“阴脏所感之病，阴者居多。”

    (2)阳脏人阳脏人多阴虚阳盛，体形偏于瘦长，头长颈细长，肩窄

    胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺，患病易于从阳化热，导致伤津耗阴。《医法心传》云：“阳脏者阴必虚，阴

    虚者多火。”亦云：“阳脏所感之病，阳者居多。”

    (3)平脏人平脏人又称阴阳和平之人，体型介于阴脏人和阳脏人两

    者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是大多

    数人的体质类型。《医法心传》云：“平脏之人，或寒饮或热食，俱不妨

    事。即大便一日一度，不坚不溏。若患病，若系热者不宜过凉，系寒者不

    宜过热。至用补剂，亦当阴阳平补。”

    此外，望形的内容还包括对各种形体畸形的观察，其具体表现和临床

    意义详见局部望诊。

    四、望态

    望态，又称望姿态，是指观察患者的动静姿态和肢体异常动作以诊察

    病情的方法。

    (一)望态的原理及意义

    正常人能随意运动而且动作协调，体态自然，无明显不适，是脏腑气

    血阴阳调畅的表现。患者的动静姿态、体位动作与机体的阴阳气血的消长

    和寒热虚实变化关系密切。疾病状态下，患者动静姿态、体位动作的改变

    往往是机体病理变化的外在反映，这些表现可以归纳为 “阳主动，阴主

    静”。一般而言，阳、热、实证患者，机体功能亢进，多表现为躁动不安；

    阴、寒、虚证患者，机体功能衰减，多表现为喜静少动。此外，不同的疾

    病常常可使患者产生不同的体位和动态。因此，观察患者的动静姿态和体

    位动作可以判断邪正关系、疾病的寒热虚实等，有助于疾病的诊断。正如

    《望诊遵经》所云：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问

    切，辨其寒热虚实。”

    (二)望态的内容

    人的姿态各有不同，《望诊遵经》中将其归纳为 “望诊八法”：“体态

    异焉，总而言之，其要有八：曰动、曰静、曰强、曰弱、曰俯、曰仰、曰

    屈、曰伸，八法交参，则虽行住坐卧之际，作止语默之间，不外乎此。”其

    一般诊断规律是：动者、强者、仰者、伸者，多属阳证、热证、实证；静者、弱者、俯者、屈者，多属阴证、寒证、虚证。 “望诊八法”是望姿态的

    要点。

    1.动静姿态疾病状态下，常表现出肢体动静失调，或不能运动，或处

    于强迫、被动、护持等特殊姿态。

    (1)坐形坐而仰首，多见于哮病、肺胀，多因痰饮停肺，肺气壅滞

    所致；坐而喜俯，少气懒言，多属气虚体弱；但卧不能坐，坐则晕眩，不

    耐久坐，多为肝阳化风，或气血俱虚、夺气脱血；但坐不得卧，卧则咳

    逆，多为肺气壅滞，气逆于上，或心阳不足，水气凌心。坐卧不宁是烦躁

    之征，或腹满胀痛之故；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神直视，为精

    神衰败。

    (2)卧式卧时常喜向内，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒

    证、虚证；卧时常喜向外，身轻自能转侧，躁动不安，多属阳证、热证、实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属

    虚寒证。

    (3)立姿行走站立不稳，如坐舟车，不能自持，常并见于眩晕，多

    属肝风内动或气血亏虚；不耐久立，立则常欲倚物支撑，多属气血虚衰。

    坐立之时常以手扪心，闭目蹙额，多见于心虚怔忡；若以手护腹，俯身前

    倾者，多为腹痛之征。此即所谓“护处必痛”。

    (4)行态行走时身体震动不定，是肝风内动，或筋骨虚损；行走之

    际，突然止步不前，以手护心，不敢行动，多为真心痛；以手护腰，弯腰

    曲背，转摇不便，行动艰难，多为腰腿病。

    2.异常动作患者的动静姿态与疾病关系密切，不同的疾病可产生不同

    的病态，观察患者肢体的异常动作有助于疾病的诊断。风主动，善行而数

    变，风气通于肝，形体的异常动作常与风和肝有关。图1-2 手足拘急

    (1)颤动患者睑、面、唇、指、趾不时颤抖或振摇不定，不能自

    主，若见于外感热病，多为热盛动风；若见于内伤虚证，多为血虚阴亏，经脉失养，属虚风内动。

    (2)手足蠕动手足时时掣动，动作迟缓无力，类似虫之蠕行。多为

    脾胃气虚，气血生化不足，筋脉失养，或阴虚动风所致。

    (3)手足拘急手足筋肉挛急不舒，屈伸不利(图1-2)。如在手可表

    现为腕部屈曲，手指强直，拇指内收贴近掌心与小指相对；在足可表现为

    踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心。多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养

    所致。

    (4)四肢抽搐四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力，多

    因肝风内动，筋脉拘急所致，可见于惊风、痫病。

    (5)角弓反张患者颈项强直，脊背后弯，反折如弓。为肝风内动，筋脉拘急之象，可见于热极生风、破伤风、马钱子中毒等。

    (6)循衣摸床，撮空理线患者重病神识不清，不自主地伸手抚摸衣

    被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。为病重失神之象。

    (7)猝然跌倒猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼㖞斜者，多

    属中风病。猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，多属痫病。

    (8)舞蹈病状儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞

    蹈，不能自制，多由先天禀赋不足或气血不足，风湿内侵所致。

    3.衰惫姿态脏腑精气充足和功能正常，是人体强壮的根本保证。脏腑精气虚衰和功能低下时，必然影响机体出现相应的衰惫姿态。观察这些衰

    惫姿态，可以了解脏腑的病变程度和预测疾病的转归。

    《素问·脉要精微论》云：“夫五脏者，身之强也。头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋

    将惫矣；骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”意思是，头为

    精明之府，患者如头部低垂，无力抬起，两目深陷，呆滞无光，是精气神

    明将衰败的表现；背为胸中之府，患者如后背弯曲，两肩下垂，是心肺宗

    气将衰惫的表现；腰为肾之府，患者如腰酸软疼痛不能转动，是肾中精气

    将衰惫的表现；膝为筋之府，患者如两膝屈伸不利，行则俯身扶物，是肝

    不养筋，筋将衰惫的表现；骨为髓之府，患者如不能久立，行则振摇不

    稳，是髓不养骨，骨将衰惫的表现。“五府”的衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰

    的表现，多属病情较重，预后不良。第二节局部望诊

    局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对患者的

    某些局部进行深入、细致地观察，以测知病情的一种诊察方法。中医学认

    为，人体是一个有机整体，各脏腑组织之间在功能上互相协调、病理上互

    为影响。全身的病变可反映于相应的局部，局部的病变也可影响至全身，故观察局部的异常变化，既可诊断局部相应具体疾病，也有助于了解整体

    的病变。

    局部望诊的内容，包括望头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴及皮

    肤等。

    一、望头面

    头为精明之府，为元神所居之处，内藏脑髓，髓为肾精所化；头为诸

    阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴肝经和任脉亦上达于头，故脏腑精气皆上荣于头部；面为心之华，脏腑精气上荣于面；肾之华在

    发，发为血之余。望头面主要观察头部的形态、囟门及头发和面部的状

    况。

    (一)望头

    1.头形主要观察头的大小、外形和动态。头形的大小可以通过头围来

    衡量，测量时用卷尺从双眉上方，通过枕骨粗隆绕头一周。一般新生儿头

    围约34cm，6个月时约42cm，1周岁时约45cm，2周岁时约47cm，3周岁时

    约48.5cm，5岁以后接近成人。如果新生儿头围小于32cm，或3岁后仍小于

    45cm，则为头形过小；如果新生儿头围大于37cm，则为头形过大。头围是

    测量脑和颅骨的重要指标，也可用来判断婴儿的某些脑部疾病。头形异常

    包括头颅过大、过小及方颅等。

    (1)头大头颅增大，颅缝开裂，颜面较小，智力低下者，多因先天

    不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。

    (2)头小头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。

    (3)方颅前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，多因肾精不足或脾

    胃虚弱，颅骨发育不良所致，多见于佝偻病或先天性梅毒患儿。

    2.动态头部不自觉地摇动而不能自制者，为头摇，俗称 “摇头风”。无

    论成人或小儿，多为肝风内动之兆。《医学准绳六要》云：“头摇，属风属

    火，年高病后，辛苦人，多属虚。”

    3.囟门囟门是婴幼儿颅骨接合处尚未完全闭合所形成的骨间隙，有前

    囟、后囟之分。后囟呈三角形，在出生后2～4个月内闭合；前囟位于顶骨

    与额骨之间，呈菱形，在出生后12～18个月内闭合，是临床观察的主要部

    位。

    (1)囟填囟填即囟门突起，多属实证。多因热邪炽盛，火毒上攻；

    或颅内水液停聚；或脑髓有病所致。小儿哭泣时囟门可暂时稍微突起，安

    静后即恢复正常。

    (2)囟陷囟陷即囟门凹陷，多属虚证。多因吐泻伤津，气血不足和

    先天肾精亏虚，脑髓失充所致。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。

    (3)解颅解颅即囟门迟闭，骨缝不合，也称 “囟解”“囟开不合”。此

    为先天肾精不足，或后天脾胃虚弱，发育不良的表现，多见于佝偻病患

    儿，常兼有 “五迟” (立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)，“五软”(头项

    软、口软、手软、足软、肌肉软)等表现。《***成》云：“解颅者……

    是由禀气不足，先天肾元大亏，肾主脑髓，肾亏则脑髓不足，故颅为之开

    解。”《小儿卫生总微论方》曰：“囟门者系于脾胃。”

    (二)望发

    头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发可以诊察肾气的强

    弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛，精血充足的表现。

    1.色泽发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后或慢性虚

    损患者；小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，多因先天不足，肾精亏损所致；

    青壮年白发，俗称 “少白头”，若伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失

    眠、健忘等症者，为劳神伤血所致；短时间内须发大量变白，伴情志抑郁

    者，为肝郁气滞，也见于先天禀赋所致者；小儿发结如穗，枯黄无泽，兼

    面黄肌瘦，腹大便溏者，常见于疳积。2.脱发头发突然呈片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑

    秃，俗称 “鬼剃头”，多为血虚受风。发稀而细易脱，质脆易断者，多因肾

    虚、精血不足所致。青壮年头发稀疏易落，若兼眩晕、健忘、腰膝酸软

    者，为肾虚；若兼头皮发痒、多屑、多脂者，为血热生风所致头发部分或

    全部脱落。日久不长，伴头痛、面色暗滞，舌质暗或有紫斑，脉细涩者，为瘀血阻滞。

    (三)望面

    面部，是指包括额部在内的颜面部。望面部应从色泽、形态入手。由

    于面部色泽已在望色一节中讲述，此处重点观察颜面的形态异常。

    1.面形异常

    (1)面肿面部浮肿，皮色不变者，多见于水肿病；颜面红肿，色如

    涂丹，焮热疼痛，为抱头火丹，多由风热火毒上攻所致；头肿大如斗，面

    目肿甚，目不能开，伴壮热、口渴、苔黄者，为 “大头瘟”，因天行时疫，毒火上攻所致。

    (2)腮肿一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔

    韧感及压痛者，为痄腮，因外感温毒之邪所致，多见于儿童。若颐颔部肿

    胀疼痛，张口受限，伴有寒热者，为发颐，多因阳明热毒上攻所致。

    (3)面削颧耸面削颧耸又称面脱。表现为面部肌肉消瘦，两颧高

    耸，眼窝、颊部凹陷。多因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，为失神的表

    现。

    (4)口眼㖞斜口目歪斜而不能闭合，又称为 “面瘫” “㖞僻”。若单见

    口眼㖞斜，患侧面肌弛缓，肌肤不仁，额纹消失，鼻唇沟变浅，目不能

    合，口不能闭，不能皱眉鼓腮，口角下垂，偏向健侧，名口僻，为风邪中

    络所致；若口眼㖞斜兼半身不遂者，多为肝阳化风，风痰阻闭经络所致。

    2.特殊面容

    (1)惊恐貌面部呈现惊悚恐惧的表现，常因闻听高声或见水时而引

    发，多见于狂犬病。

    (2)苦笑貌面部呈现无可奈何的苦笑样表现。多因面部肌肉痉挛所

    致，为破伤风的特殊征象。二、望五官

    目、耳、口、鼻、舌五官，分别与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》

    云：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳

    者肾之官也。”因此，观察五官的神、色、形、态变化，可以了解相关脏腑

    的常与变。其中，望舌将另做专节论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口

    唇、齿龈及咽喉等望诊内容。

    图1-3 五轮部分与五脏分属图

    (一)望目

    目为肝之窍，心之使，五脏六腑之精气皆上注于目，因而目与五脏六

    腑皆有密切联系。古人将目的不同部位分属于五脏，《灵枢·大惑论》

    曰：“精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之

    精为白眼，肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为 “五轮学说”，即瞳

    仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白

    睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮 (图1-3)，并且认为观察五轮

    的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。因此，望目不仅在望神中有重要

    意义，而且可以测知五脏的病变，甚至对某些疾病的诊断，也可起到 “见

    微知著”的作用。故《重订通俗伤寒论》曰：“凡病至危，必察两目，视其

    目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”

    望目可以从神、色、形、态四方面来观察。由于目神在望神中已介

    绍，故本处重点介绍目色、目形和目态的异常改变。

    1.目色正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜

    无色透明。异常改变有：

    (1)目赤双眼或单眼白睛红赤，俗称 “红眼”“火眼”。目赤若伴见肿痛，多属实热证。如全目赤肿，多为肝经风热上攻；两眦赤痛，多为心火

    上炎；白睛发红，多为肺火；睑缘赤烂，多为脾经湿热。若白睛红赤灼

    热，眵多黏结，羞明畏光，有传染性者，多为感受时邪热毒所致，也称

    “天行赤眼”。

    (2)白睛发黄为黄疸的主要标志。《杂病源流犀烛·诸疸源流》

    云：“经言目黄者曰黄疸，以目为宗脉所聚，诸经之热上熏于目，故目黄，可稔知为黄疸也。”伴身面发黄、尿黄等症，多因湿热内壅或寒湿内困，肝

    胆疏泄失常，胆汁外溢所致，有阳黄、阴黄之分。

    (3)目眦淡白属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。

    (4)目胞色黑晦暗多属肾虚；目眶周围色黑，多因肾虚水泛，或寒

    湿下注所致；目眶色黑，伴肌肤甲错，多为瘀血内阻所致；睡眠欠佳也可

    见目眶发黑。

    (5)黑睛灰白混浊为目翳，属外障眼疾。若黑睛深层呈圆盘状翳

    障，妨碍视力，为混睛障，多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏

    蒸，或阴虚火旺等所致，常见于眼外伤及某些全身疾病；若小儿疳积日久

    也可见目生翳障，表现为目干夜盲，黑睛生翳糜烂，甚则溃破穿孔等。

    2.目形

    (1)胞睑肿胀胞睑肿胀是指上胞下睑肿胀不适。目胞浮肿，如新卧

    起之状，皮色不变或较光亮，是水肿病初起之征；胞睑红肿，若眼睑边缘

    起节肿，状若麦粒，红肿痒痛，易成脓溃破者，为针眼；若整个胞睑漫

    肿，红如涂丹，热如火灼，化脓溃破者，为眼丹。后二者皆为风热毒邪相

    搏客于胞睑，或脾胃蕴积热毒，上攻于目，以致局部气血瘀滞。

    (2)眼窝凹陷若见于吐泻之后，多因吐泻伤津所致；若见于久病、重病患者，为脏腑精气衰竭，病属难治。

    (3)眼球突出眼突而喘，属肺胀，多因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸

    不利所致；眼突颈肿，为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。

    3.目态正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径为3～4mm，对光反应灵

    敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有：

    (1)瞳孔缩小多因肝胆火炽，或劳损肝肾，虚火上扰所致。也可见

    于中毒(吗啡、川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒)等。

    (2)瞳孔散大多属肾精耗竭，见于危重患者，是濒死前的征象之一。也见于肝胆风火上扰的绿风内障、中毒 (如杏仁、麻黄、曼陀罗中

    毒)及某些西药(如阿托品)所致的药物性瞳孔散大等。

    (3)目睛凝视患者两眼固定，转动不灵，固定前视者，称瞪目直

    视；固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动

    之征，常伴神昏、抽搐等症，属病重；或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭

    证。瞪目直视还可见于瘿病。

    (4)嗜睡露睛嗜睡露睛是指患者入睡后胞睑未闭合而睛珠外露。多

    因脾虚清阳不升，或津液大伤，胞睑失养，启闭失常所致，多见于脾胃虚

    衰或吐泻伤津的患儿。此外，睡时露睛也可见于正常人，俗称“羊眼”。

    (5)胞睑下垂胞睑下垂又称睑废，是指上睑下垂，难以抬举，轻者

    半掩瞳仁，重者全遮黑瞳，垂闭难张。胞睑下垂分为先天与后天两类。其

    中双眼上睑下垂者，多为先天禀赋不足，脾肾亏虚，睑肌失养所致；单眼

    上睑下垂者，多因脾气虚衰，脉络失养，肌肉松弛所致，也可见于外伤。

    (二)望耳

    耳为肾之窍，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于

    耳或耳周围。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络……

    其别气走于耳而为听。”故耳为 “宗脉之所聚”。此外，在耳廓上有全身脏

    器和肢体的反应点。所以，耳与全身均有联系，而尤与肾、胆的关系最为

    密切，望耳可以察知肾、胆乃至全身的病变。耳部望诊，主要是观察耳廓

    色泽、形态及耳内病变。

    1.耳之色泽

    (1)润枯正常人表现为耳廓色泽红润，是气血充足的表现；耳廓焦

    黑干枯，多属肾精亏虚。

    (2)颜色耳廓淡白，多属气血亏虚；耳轮红肿，多属肝胆湿热或热

    毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的患者；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为麻疹先兆。

    2.耳之形态

    (1)耳廓形大耳廓外形厚而大，属形盛，为肾气充足；耳廓肿大，伴见色红，为邪气实，多属少阳相火上攻。

    (2)耳廓瘦小耳廓瘦小而薄，属先天亏损，肾气不足；耳廓瘦削而干焦，为正气虚，多为肾精耗竭或肾阴不足；耳廓萎缩，为肾气竭绝。

    (3)耳轮甲错即耳轮肌肤甲错，多属久病血瘀。

    3.耳内病变

    (1)耳内流脓耳道内流出脓液，其色或黄或青，其质或稠或稀，称

    为脓耳。耳内流脓有虚实之别，涉及肝、胆、肾三经。发作急骤，脓液黄

    稠，耳痛剧烈者，属实证，多因风热上扰或肝胆湿热所致；流脓日久，脓

    液清稀，耳痛较缓者，属虚证，多因肾阴虚损，虚火上炎所致。

    (2)耳道红肿耳道局部红肿疼痛，突起如椒目状，为耳疖，多因邪

    热搏结耳窍所致。

    (三)望鼻

    鼻居面部中央，为肺之窍，属脾，与足阳明胃经亦有联系。望鼻可诊

    肺、脾、胃等脏腑的病变。鼻部望诊应注意观察色泽、形态及鼻内病变。

    1.鼻之色泽

    (1)润枯鼻端微黄明润，见于新病，为胃气未伤，属病势较轻；见

    于久病为胃气来复，属病势向愈。鼻端晦暗枯槁，为胃气已衰，属病重。

    (2)颜色鼻端色白，多为气血亏虚；色赤为肺脾蕴热；色黄为有湿

    热；色青为阴寒腹痛；小儿山根青筋，多因肝经气滞寒凝、肝脾不和、乳

    食积滞所致。

    2.鼻之形态

    (1)鼻头肿胀若属红肿或生疮，并感疼痛，属邪热盛，常见于胃热

    或血热。若鼻及鼻周围皮色暗红或血络扩张，伴丘疹、脓疱或鼻赘，称为

    酒齄鼻，多因肺胃蕴热，血瘀成齄所致。

    (2)鼻柱溃陷多见于梅毒患者；若鼻柱塌陷，兼眉毛脱落，为麻风

    恶候。

    (3)鼻翼扇动鼻孔两翼因呼吸急促而扇动的症状，也称为鼻扇。多

    属肺热，或见于哮病，是肺气不宣，呼吸困难的表现；若重病中出现鼻孔

    扇张，喘而额汗如油，是肺气衰竭之危候。

    3.鼻内病变(1)鼻流清涕若伴见恶寒发热、鼻塞等，多属风寒表证；若常流清

    涕，量多，经久不愈，多为鼻鼽，多因阳气虚弱所致。

    (2)鼻流浊涕若伴见恶寒发热，咽痛等，多属风热表证；若常流浊

    涕，量多不止，其气腥臭，常伴头痛、鼻塞、嗅觉减退，为鼻渊，多因外

    感风热，或胆经蕴热上攻于鼻所致。

    (3)鼻腔出血鼻腔出血称为鼻衄。外感引起者，多因风热犯肺、燥

    邪伤肺所致；出血量多，色深红质稠者，多因肝火犯肺，或胃火炽盛，火

    热上炎，灼伤阳络，迫血外溢所致；血色淡红而质稀，多因脾不统血，血

    不循经而外溢所致。个别妇女经期鼻衄随月经周期而作，称为 “倒经”，多

    因肝郁化火犯肺，或阴虚肺热所致。

    (4)鼻内赘生物鼻腔内长有状若葡萄或榴子，光滑柔软，带蒂可活

    动，而无痛感的肉状物，为鼻痔(鼻息肉)。若其撑塞鼻孔，则致气息难

    通。多因湿热邪毒壅结鼻窍所致。

    (四)望口与唇

    口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕

    口唇，故望口与唇的异常变化，可以诊察脾与胃的病变。望口与唇注意观

    察形色、润燥及动态的变化。

    1.望口

    (1)口角流涎小儿口中流涎，称为滞颐，多因脾虚湿盛。《诸病源

    候论》曰：“滞颐之病，是小儿多涎唾流出，渍于颐下，此由脾冷液多故

    也。”成人见之多为中风口歪不收所致。

    (2)口疮口腔内膜上出现黄白色如豆大、表浅的小溃疡点，周围红

    晕，局部灼痛者，为口疮，《黄帝内经》也称为“口糜”或“口疡”。多因心

    脾积热，或由阴虚火旺所致。若口疮反复发作，时轻时重，疮面色淡，疼

    痛较轻，伴少气乏力，大便溏薄，舌淡嫩，脉虚等症者，多为中气不足所

    致。

    (3)鹅口疮若小儿口腔、舌面满布片状白屑，状如鹅口者，为鹅口

    疮，又称 “雪口”。多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所致；也可因肾阴

    亏损，虚火上炎而为。

    (4)口之动态正常人口唇可随意开合，动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”。

    口张：口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则

    为肺气将绝之候。

    口噤：口闭难开，牙关紧闭，属实证。口噤不语，兼四肢抽搐，多为

    痉病或惊风；兼半身不遂，则为中风入脏之重证。

    口撮：上下口唇紧聚，为邪正交争所致。兼见角弓反张，多为破伤风

    患者；新生儿撮口不能吮乳，多为脐风。

    口僻：口角向一侧歪斜，见于风邪中络，或风中脏腑之患者。

    口振：战栗鼓颌，口唇振摇，常见于疟疾初起。

    口动：口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，为动风之象。

    2.望唇唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽

    变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调

    匀的表现。

    (1)唇色淡白多属血虚或失血。

    (2)唇色深红多属热盛；深红干燥，属热盛伤津。

    (3)唇色青紫多属阳气虚衰，血行瘀滞。

    (4)唇色青黑因寒凝血瘀，或痛极血络郁阻所致。

    (5)口唇干裂为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致。

    (6)口唇糜烂多因脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致；唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。

    (7)唇边生疮，红肿疼痛为心脾积热。

    (五)望齿与龈

    齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望

    齿与龈可诊察肾与胃肠的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重

    视，在阳明热盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解

    胃津、肾液的存亡。1.望牙齿

    (1)牙齿形色正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足，津液未伤

    的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大

    伤；牙齿燥如枯骨，多为肾阴枯竭、精不上荣所致，可见于温热病的晚

    期，属病重；久病牙齿枯黄脱落，为骨绝，属病重。

    (2)牙齿动态牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风；咬牙齿，即

    上下牙齿相互磨切，格格有声，多为热盛动风，或见于痉病；睡中

    齿，多因胃热、食滞或虫积所致，亦可见于正常人。

    2.望牙龈

    (1)牙龈色泽正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表

    现。牙龈淡白，多因血虚或失血，龈络失养所致；牙龈红肿疼痛，多因胃

    火亢盛，火热循经上熏牙龈所致。

    (2)牙龈形态龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，常有渗血和脓液，称为牙宣，多因肾虚或胃阴不足，虚火燔灼，龈肉失养所致，也可见于气

    血不足者；牙龈溃烂，流腐臭血水，牙齿脱落，口气腐臭者，称为牙疳，多为平素胃腑积热，复感风热或疫疠之邪，邪毒上攻牙龈所致。

    (3)齿衄牙缝出血，称为齿衄。多因胃肠实热所致，也可因胃、肾

    阴虚，虚火上炎，脉络受损，或脾不统血所致。

    (六)望咽喉

    咽喉为口鼻与肺胃之通道，是呼吸、饮食之门户，又是经脉循行交会

    之处，与五脏六腑关系密切。因此，五脏六腑病变可反映于咽喉，以肺、胃、肾的病变表现更为突出，也更具诊断意义。望咽喉主要观察咽喉的红

    肿疼痛、溃烂和伪膜等情况。

    健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽

    顺利无阻。

    1.红肿

    (1)新病咽部深红，肿痛较甚，多属实热证，因风热邪毒或肺胃热毒

    壅盛所致。

    (2)久病咽部嫩红，肿痛不甚，多属阴虚证，因肾阴亏虚，虚火上炎所致。

    图1-4 乳蛾

    (3)若咽部淡红漫肿，疼痛轻微，多因痰湿凝聚所致。

    (4)咽喉部一侧或两侧喉核红肿突起，形如乳头，或如蚕蛾，表面或

    有黄白色脓样分泌物，咽痛不适者，为乳蛾 (图1-4)，又名喉蛾。因风

    热外侵，邪客肺卫；或肺胃热盛，壅滞喉核。若喉核肿胀，热痛不甚，经

    久不消，时作时止，反复不已，多因肺肾阴虚，虚火上炎，气血瘀滞所

    致。

    (5)咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽、言语困难，身发寒热者，为

    喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。

    2.溃烂新病咽部溃烂，分散表浅，周围色红，为肺胃之热轻浅；若溃

    烂成片或洼陷，周围红肿，为肺胃火毒壅盛，蒸灼肌膜而致；咽部溃腐浅

    表分散，反复发作，周围淡红，多属虚火上炎；若成片洼陷，周围淡白或

    苍白，久不愈者，多为气血不足，肾阳亏损，邪毒内陷所致。

    3.伪膜咽部溃烂，表面所覆盖的一层黄白或灰白色腐膜，称为伪膜。

    若伪膜松厚易拭去者为病轻，为肺胃热浊之邪上壅于咽所致；若伪膜坚韧

    不易拭去，强剥出血，或剥后复生，伴犬吠样咳嗽、喘鸣者，为病重，此

    为“白喉”，因外感时行疫邪，疫毒内盛，或热毒伤阴所致。三、望颈项

    颈项是连接头部和躯干的部分，其前部为颈，后部为项，合称颈项。

    颈项内有呼吸气道与饮食路径，又是经脉上达头面必经之处。颈项经脉阻

    滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦可在颈项部反映出来。

    正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略

    细长；男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。

    颈项转侧俯仰自如，左右旋转30度，后仰30度，前屈30度，左右侧屈各45

    度。望颈项主要观察其外形和动态等变化。

    1.外形变化

    (1)瘿瘤颈前结喉处，单侧或双侧，有肿块突起，或大或小，可随

    吞咽上下移动，称为瘿瘤 (图1-5)。多因肝郁气结，痰凝血瘀，或因水

    土失调，痰气凝结所致。

    (2)瘰疬颈侧颌下、耳后皮里膜外，有肿块如豆，累累如串珠，称

    为瘰疬 (图1-6)。大者属瘰，小者属疬。多由肺肾阴虚，虚火灼液，结

    成痰核；或因外感风热时毒，气血壅滞于颈部所致。

    2.动态变化

    (1)项强项强是指项部筋脉肌肉拘紧或强硬，俯仰转动不利，伴头

    痛、恶寒、脉浮，多为风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致；伴高热神昏，甚则抽搐，多属热极生风；睡醒后突觉项强不便，为 “落枕”，多因睡姿不

    当或风寒客于经络，或颈部肌肉劳损所致。图1-5 瘿瘤

    图1-6 瘰疬

    (2)项软项软是指颈项软弱，抬头无力。小儿项软，多因先天不

    足，肾精亏损，或后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿；久病、重病

    颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。

    (3)颈脉怒张颈脉怒张是指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见

    于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的患者。

    四、望躯体

    (一)望胸胁

    胸属上焦，内藏心、肺等重要脏器，为宗气所聚，是经脉、血管循行

    布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头属肝经。胁肋是肝胆经脉循行之

    处。望胸胁可以诊察心、肺的病变，宗气的盛衰，以及肝胆、乳房等的疾

    患。

    正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径 (比例约为

    1.5∶1)，小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦

    对称。常见的胸廓异常有：

    1.扁平胸胸廓前后径较常人明显缩小，小于左右径的一半，呈扁平

    形。多见于肺肾阴虚、气阴两虚的患者(图1-7)。

    2.桶状胸胸廓前后径较常人增大，与左右径几乎相等，呈圆桶状。多为素有伏饮积痰，壅滞肺气，久病伤及肾气，肾不纳气，日久胸廓变形所

    致。见于久病咳喘之患者(图1-8)。

    3.鸡胸胸骨下部明显向前突出，形似鸡之胸廓畸形。因先天禀赋不

    足，肾精亏虚，或后天失养，脾胃虚弱，骨骼失于充养所致。常见于小儿

    佝偻病。

    4.漏斗胸胸骨下段及与其相连的两侧肋软骨向内凹陷，形成漏斗状。

    多因先天发育不良所致。

    5.肋如串珠肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠。因肾精不足，或后天失养，发育不良所致。多见于佝偻病患儿。

    6.胸不对称一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊骨常向对侧凸出

    者，多见于肺痿、肺部手术后等患者；若一侧胸廓膨隆，肋间饱满，按之

    软，咳则引痛，气管向健侧移位，多见于悬饮证或气胸患者。

    图1-7 扁平胸图1-8 桶状胸

    7.乳痈妇女哺乳期乳房局部红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身

    发寒热。多因肝气郁结，胃热壅滞，或外感邪毒所致。

    (二)望腹部

    腹部是指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。故望腹部可以诊察内在脏

    腑的病变和气血的盛衰。腹部望诊主要观察其形态变化。

    正常人腹部对称、平坦(仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线，即胸

    耻连线，或稍凹陷。图1-9①)，直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，老人

    和小儿腹略呈圆形。脐腹过度膨隆或凹陷均为异常。

    1.腹部膨隆仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线 (图1-9②)。若腹部胀

    大，伴周身俱肿者，为水肿病，因肺、脾、肾三脏功能失调，水湿内停所

    致；若仅见腹部肿大，四肢消瘦者，为鼓胀，多因肝气或脾虚，以致气滞

    血瘀水停所致。《医学入门》曰：“凡胀初起是气，久则成水。”

    2.腹部凹陷仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线 (图1-9③)，腹部凹陷

    如舟状，肌肉松弛失去弹性，伴形体消瘦。可见于久病脾胃气虚，机体失

    养，或新病吐泻太过，津液大伤的患者。若腹皮甲错，深凹着脊，称为

    “肉消着骨”，为脏腑精气耗竭，属病危。3.腹露青筋腹部皮肤青筋暴露。常与腹部膨隆同时出现，可因肝郁气

    滞，脾失健运，气滞湿阻，或脾肾阳虚，水湿内停等，导致气血运行不

    畅，脉络瘀阻。见于鼓胀重证。

    (三)望腰背部

    背为胸中之府，为心、肺之外围，与心、肺密切相关。腰为身体运动

    的枢纽，为肾之府。故望腰背部的异常表现，可以诊察相关脏腑经络的病

    变。望腰背时应注意观察脊柱及腰背部的形态变化。

    正常人腰背部两侧对称，俯仰转侧自如，直立时脊柱居中，颈、腰段

    稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。其异常改变主要有：

    图1-9 腹部平坦、膨隆、凹陷测量法

    1.脊柱后突脊骨过度后弯，以致背高如龟，称为 “龟背”，俗称 “驼

    背”。若见于小儿，多因胎禀怯弱，肾精亏虚，或后天失养，骨髓失充，督

    脉虚损，脊柱弯曲变形所致；若见于成年后，多为脊椎疾患。若久病见后

    背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。

    2.脊柱侧弯脊柱的某一段持久地偏离身体正中线，使脊柱形成侧向弧

    形或 “S”形。多因小儿发育期坐姿不良所致，亦可见于先天禀赋不足，肾

    精亏虚，发育不良的患儿或一侧胸部疾患者。3.脊疳背部肌肉消瘦，脊骨突出如锯齿状。为脏腑精气极度亏损之

    象。

    4.腰部拘急腰部疼痛，活动受限，转侧不利。多因寒湿侵袭，经气受

    阻，跌仆闪挫，血脉瘀滞所致。

    五、望四肢

    双上肢和双下肢总称为四肢。上肢包括肩、臂、肘、腕、掌、指；下

    肢包括髀、股、膝、胫、踝、跗、趾。四肢由筋、骨、血脉、肌肉、皮毛

    组成。因心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，故五脏均与四肢有关，而脾与四肢的关系尤为密切。手足

    是人体十二经脉必经之地，手指端和足趾端是人体阴阳经脉交会之处，手

    足部最能反映人体阴阳的协调与否。因此，望四肢可以诊察脏腑和经脉的

    病变。望诊时应注意观察四肢、手足、掌腕、指趾的外形和动态变化。

    (一)外形

    1.肢体肿胀即四肢浮肿发胀，表现为四肢同时肿胀，或肿胀偏于一

    侧，或仅见上肢或下肢，或见于单一肢体。若四肢关节肿胀，灼热疼痛

    者，多因湿热郁阻经络，气血运行不畅所致，常见于热痹；若足跗肿胀，兼全身浮肿，多见于水肿病；若下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮者，多见于丝

    虫病。

    2.四肢畸形

    (1)膝部肿大膝部红肿热痛，屈伸不利，多因风湿郁久化热所致，常见于热痹；膝关节肿大疼痛，股胫肌肉消瘦，形如鹤膝，称为 “鹤膝

    风”，多因气血亏虚，寒湿久留，侵于下肢，流注关节所致；膝部紫暗，漫

    肿疼痛，为膝骨或关节受损，多因外伤所致。

    (2)下肢畸形两下肢自然伸直或站立时，两足内踝并拢而两膝不能

    靠拢者，称为膝内翻，又称 “O”型腿 (图1-10)；两下肢自然伸直或站立

    时，当两膝相碰而两足内踝分离不能靠拢者，称为膝外翻，又称为 “X”型

    腿 (图1-11)。若踝关节呈固定型内收位，称为足内翻；呈固定外展位，称为足外翻。上述畸形皆因先天禀赋不足，肾气不充，或后天失养，脾胃

    虚弱，发育不良所致。图1-10 “O”型腿

    图1-11 “X”型腿

    (3)手指变形手指关节呈梭状畸形，活动受限，称为梭状指 (图1-

    12)，多因风湿久蕴，痰瘀结聚所致；指趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，称为杵状指 (图1-13)，亦称鼓槌指，常兼气喘唇暗，多因久病心肺

    气虚，血瘀痰阻所致。

    图1-12 梭状指

    图1-13 杵状指

    3.小腿青筋小腿青筋怒张隆起，形似蚯蚓，或呈青紫色树枝状。多因

    寒湿内侵，络脉血瘀所致，或由体质素虚或久病气虚，兼以长时间负重站

    立或行走所致。

    (二)动态

    肢体痿废四肢肌肉萎缩，筋脉弛缓，软弱无力，甚则痿废不用。多见

    于痿病，因肺热伤津，或湿热浸淫，或脾胃虚弱，或肝肾亏虚，或外伤瘀

    血阻滞所致。《证治准绳》曰：“痿者手足痿软而无力，百节缓纵而不收

    也。”若一侧上下肢痿废不用者，称为半身不遂，多见于中风患者；若双下

    肢痿废不用者，多见于截瘫患者。六、望二阴

    前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门，为排便之门户。前阴为肾所

    司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相

    关，肝经绕阴器，故前阴病变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴亦为肾所

    司，又脾主运化，升提内脏，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。

    (一)望前阴

    望男性前阴应注意观察阴茎、阴囊是否正常，注意观察有无结节、肿

    胀、溃疡和其他异常的形色改变。对女性前阴的诊察要有明确的适应证，由妇科医生负责检查，男医生需在女护士陪同下进行。前阴常见的异常改

    变有：

    1.阴囊肿大男性阴囊肿大，因小肠坠入阴囊所致者，为疝气；或因内

    有瘀血、水液停积，或脉络迂曲，睾丸肿胀等引起；若阴囊红肿热痛，皮

    紧光亮，寒热交作，形如瓢状，称为囊痈，多为肝经湿热下注所致。

    2.阴部湿疹男子阴囊，或女子大小阴唇起疹，瘙痒灼痛，湿润或有渗

    液，反复发作，为湿疮。多因肝经湿热下注，风邪外袭所致；日久湿疮皮

    肤粗糙变厚，呈苔藓样变，则为阴虚血燥。

    3.子宫脱垂妇女阴部有物下坠或挺出阴道口外，又称阴挺。《景岳全

    书·妇人规》曰：“妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺。”多因

    气虚下陷，带脉失约，冲任虚损，或生育过多，或产后劳伤，损伤胞络及

    肾气，系胞无力而使胞宫下坠于阴户之外。

    (二)望后阴

    患者取侧卧位，望诊时应注意观察肛门周围有无脓肿、痔疮、裂口、瘘管外口、脱垂、息肉及肛周湿疹等。必要时结合肛管直肠指诊及借助相

    关仪器进行检查。常见异常改变有：

    1.肛裂肛管的皮肤全层纵行裂开，并伴有多发性小溃疡，久不愈合，排便时疼痛流血者，为肛裂(图1-14)。多因热结肠燥或阴虚津亏，大便

    秘结，排便努责，使肛管皮肤裂伤，伤口染毒，逐渐形成慢性溃疡。2.痔疮肛门内、外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，为痔疮(图1-

    15)。常伴便血、疼痛、脱出、便秘，或肛周潮湿、瘙痒等症状。其生于

    肛门齿状线以上者为内痔，生于肛门齿状线以下者为外痔，内外皆有者为

    混合痔。多因肠中湿热蕴结或血热肠燥，或久坐、负重、便秘等，使肛门

    部血脉瘀滞，热与血相搏，结滞不散而成。

    3.肛瘘直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，称为肛瘘，也称为

    肛漏。以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为特征。多因肛门周围痈肿余毒未

    尽，溃口不敛所致。

    图1-14 肛裂示意图

    4.脱肛直肠黏膜或直肠反复脱出肛门外，伴肛门松弛(图1-16)。常

    因大便、咳嗽、用力而脱出。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能

    自回，须用手慢慢还纳。多因脾虚中气下陷所致，常见于老人及产妇，也

    常见于久泻、久咳和习惯性便秘者。

    图1-15 痔疮示意图图1-16 脱肛

    5.肛痈肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，破溃流脓者，为肛痈。以

    发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后形成肛漏为特点。多因湿热下注，或外感邪毒阻于肛周所致。

    七、望皮肤

    皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有抵御外邪，保护机体

    的作用，脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。感受外邪，皮表首当其冲，脏腑气血的病变，亦可通过经络反映于肌表。因此，望皮肤可了解邪气的

    性质和气血津液的盛衰，测知内在脏腑的病变，判断疾病的轻重和预后。

    望皮肤应注意观察皮肤的色泽、形态变化。正常人皮肤荣润有光泽，是精气旺盛，津液充沛的征象。常见异常表现有：

    (一)色泽异常

    皮肤色泽亦可见五色，与五色诊法基本相同，其常见而有特殊意义

    者，为发黄、发赤、发黑和白斑。

    1.皮肤发黄面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸。其黄色鲜明如橘皮色

    者，属阳黄，因湿热蕴蒸所致；黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻

    遏所致。

    2.皮肤发赤皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为“丹毒”。因发生部位不同，名称有别。发于头面者，名“抱头火丹”；发

    于小腿足部者，名“流火”；发于全身、游走不定者，名“赤游丹”。发于上部者多因风热化火所致，发于下部者多因湿热化火所致，亦有因外伤染毒

    而引起者。

    3.皮肤发黑皮肤黄中显黑，黑而晦暗，称为 “黑疸”。多见于黄疸病后

    期，多由劳损伤肾所致。全身皮肤发黑者，亦可见于肾阳虚衰患者。

    4.皮肤白斑局部皮肤出现点、片状白色改变，大小不等，边界清楚，称为“白驳风”或“白癜风”。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。

    (二)形态异常

    1.皮肤干枯皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑。多因阴津耗伤，营血亏

    虚，肌肤失养，或燥邪侵袭，气血滞涩所致。

    2.肌肤甲错皮肤发生局限性或广泛性的干枯粗糙，状若鱼鳞。多因血

    瘀日久，肌肤失养所致。

    3.肌肤水肿皮肤水肿有阳水与阴水之分。阳水以肿起较速，眼睑、颜

    面先肿，继则遍及全身为特征，多由外感风邪，肺失宣降所致；阴水以肿

    起较缓，下肢、腹部先肿，继则波及颜面为特征，多由脾肾阳衰，水湿泛

    溢所致。

    (三)皮肤病症

    1.斑疹斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。

    (1)斑斑是指皮肤出现的深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮下，抚之不碍手，压之不褪色。可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血所

    致；或因脾虚血失统摄，阳衰寒凝气血所致；或因外伤等，使血不循经，外溢肌肤所致。其中，若因外感热病，热入营血，迫血外溢而发，表现为

    斑点成片，或红或紫，平铺皮下者，为阳斑；若因内伤气虚，气不摄血所

    致，表现为斑点大小不一，色淡红或紫暗，隐隐稀少，发无定处，但不见

    于面、背部，出没无常，为阴斑。

    (2)疹疹是指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤，抚

    之碍手，压之褪色。常见于麻疹、风疹、瘾疹等病。多因外感风热时邪或

    过敏，或热入营血所致。麻疹：麻疹为儿童常见的一种急性发疹性传染病，多因感受时邪疫毒

    所致。表现为出疹前先有发热恶寒，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳

    根冰冷，或耳后有红丝出现，3～4天疹点出现于皮肤，从头面到胸腹、四

    肢，色如桃红，形如麻粒，尖而稀疏，抚之触手，逐渐稠密，2～5天出

    全，然后按出疹顺序逐渐回隐，留下棕褐斑状色素沉着，并有糠麸脱屑。

    根据麻疹的出疹次序、疹的疏密、色泽和兼症，可以判断病情的顺逆。

    风疹：风疹是一种较轻的发疹性传染病。以初起类似感冒，发热1～2

    天后，皮肤出现淡红色斑丘疹，瘙痒不已，耳后及枕部臖核肿大为其特

    征。因皮疹细小如沙，故又称 “风痧”。多因感受风热时邪，与气血相搏所

    致。

    瘾疹：瘾疹是一种以皮肤丘疹为特征的疾患。表现为皮肤突然出现大

    小不等、形状不一、边界清楚的红色或苍白色丘疹，并表现出剧烈瘙痒，抓挠后增大、增多，发无定处，骤起骤退，退后不留痕迹，且具有反复发

    作的特点。多因正气不足，卫外不固，外感风邪；或因饮食失节，肠胃积

    热，复感风邪；或因情志内伤，冲任不调，血虚生风；或对某些物质过敏

    所致。

    不论斑或疹，在外感热病中见之，若色红身热，先见于胸腹，后延及

    四肢，斑疹发后热退神清者，是邪去正安，为顺；若布点稠密成团，色深

    红或紫暗，先见于四肢，后延及胸腹，斑疹现后仍壮热不退、神识不清

    者，是邪气内陷，为逆。

    2.水疱水疱是指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的表现，可有白、水痘、热气疮、缠腰火丹、湿疹等。

    (1)水痘小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱，其后结痂，常伴发热。其疱疹特点为，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出现。多因外感时邪，内蕴湿热所致，属儿科

    常见传染病。

    (2)白暑湿、湿温患者皮肤出现的一种白色小疱疹，晶莹如粟，又称白疹。多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿所致，乃湿温

    患者湿热之邪透泄外达之机。白晶莹饱满，颗粒清楚者，称为晶，为

    津气尚充足，是顺证；白色枯而白，干瘪无浆者，称为枯，为津气已

    亏竭，是逆证。

    (3)热气疮口唇、鼻孔周围、面颊及外阴等皮肤黏膜交界处，出现

    针头至绿豆大小簇集成群的水疱，灼热瘙痒，溃后结痂。多因外感风温热毒，阻于肺胃，湿热蕴蒸皮肤所致；或因肝经湿热下注，阻于阴部而成。

    (4)缠腰火丹多见于一侧腰部或胸胁部，初起皮肤灼热刺痛，继之

    出现粟米至黄豆大小簇集成群的水疱，排列如带状，局部刺痛。多因肝经

    湿热熏蒸所致。

    (5)湿疹周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出

    现红色湿润之糜烂面。多因禀赋不耐，饮食失节，湿热内蕴，复感风邪，内外两邪相搏，郁于肌肤所致。

    3.疮疡疮疡是指各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾病，主

    要有痈、疽、疔、疖等。

    (1)痈红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛。具有未脓易消，已脓易

    溃，疮口易敛的特点。属阳证，多因湿热火毒蕴结，气血壅滞，热蒸肉腐

    成脓所致。

    (2)疽发于皮肤肌肉间，初起局部有粟粒样脓头，焮热红肿胀痛，易向深部及周围扩散，脓头相继增多者，称为有头疽，属阳证，多因外感

    热邪火毒、内有脏腑蕴毒，凝聚肌表，气血壅滞而成。而漫肿无头，皮色

    不变，无热少痛，具有难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨的特点者，称为

    无头疽，属阴证，多因气血亏虚，寒痰凝滞所致。

    (3)疔形小如粟，根深坚硬，状如钉丁，麻木疼痛，多发于颜面和

    手足等处。病情变化迅速，容易造成毒邪走散。多因竹木刺伤，或感受疫

    毒、疠毒、火毒等邪所致。

    (4)疖形小而圆，根浅局限，红肿不甚，容易化脓，脓溃即愈。因

    外感火热毒邪，或湿热蕴结所致。

    4.痤疮以颜面、胸、背等处生丘疹如刺，可挤出白色碎米样粉汁者，又称 “粉刺”“青春痘”及 “暗疮”等。多因肺经风热阻于肌肤所致；或因过食

    肥甘、油腻、辛辣食物，脾胃蕴热，湿热内生，熏蒸于面而成；或因青春

    之体，阳热较盛，劳汗当风，风寒之邪与阳热相搏，郁阻肌肤所致。第三节舌诊

    舌诊，是通过观察人体舌质、舌苔和舌下络脉的变化，了解人体生理

    功能和病理变化的诊察方法，又称望舌。舌诊是望诊的重要内容，也是中

    医独具特色的诊法之一。舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中便记

    载有舌诊的基本理论及舌与内脏之间的关系。《素问·刺热》曰：“肺热病

    者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄。”《灵枢·热病》曰：“舌本烂，热不已者死。”东汉名医张仲景在《伤寒杂病论》中也将舌诊作为中医辨

    证的重要组成部分。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》指出：“脏结，无阳

    证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。”《敖氏伤寒金镜

    录》，记载舌象图36幅，结合临床，详细论述了各种舌象所主病证及治

    法，是我国历史上第一部舌诊专著。明清时期，随着温病学派的兴起，对

    辨舌验齿尤为重视，对温病临床辨证起到了重要的指导作用。临床实践证

    明，在疾病发展过程中，舌的变化迅速而明显，能较为客观地反映病位的

    浅深、病邪的性质、邪正的盛衰及病势的进退，是临床上辨证论治的重要

    依据。近年来，随着现代科学技术的发展，对舌诊的研究更加深入，以多

    学科融合为手段，开展了舌诊现代化、客观化、数字化的研究，使舌诊的

    理论和临床应用得以不断完善和发展。

    一、舌的形体结构

    舌是口腔中的主要器官之一，它附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，是

    由许多纵横交错的横纹肌组成的肌性器官。故《灵枢·经脉》曰：“唇舌

    者，肌肉之本也。”其主要功能是感受味觉、搅拌食物、协助吞咽、辅助发

    音。《灵枢·忧恚无言》曰：“舌者，音声之机也……横骨者，神气所使，主发舌者也。”《中藏经·论小肠虚实寒热生死逆顺脉证之法》曰：“小肠主

    于舌之官也，和则能言，而机关利健，善别其味也。”

    舌的上面称为舌背，中医称为舌面；舌的下面称为舌底。舌体的前端

    称为舌尖；舌体的中部称为舌中；舌体的后部、人字形界沟之前，称为舌

    根；舌体两侧称为舌边。舌体的正中有一条不甚明显的纵行皱褶，称为舌

    正中沟 (图1-17)。当舌上翘时，可看到舌底，舌底正中线上有一条连于

    口腔底的皱襞，称为舌系带。舌系带终点两侧各有一个小圆形突起，称为

    舌下肉阜，皆有腺管开口，中医称左侧为金津，右侧为玉液，是胃津、肾液上潮的孔道(图1-18)。

    图1-17 舌面部

    图1-18 舌底部

    舌背表面上覆盖着黏膜，薄而透明，舌背黏膜粗糙，有许多突起，称

    为舌乳头。根据舌乳头的不同形态，分为丝状乳头、蕈状乳头、轮廓乳头

    和叶状乳头四种。其中丝状乳头和蕈状乳头与舌象的形成有着密切联系，轮廓乳头、叶状乳头与味觉有关。

    丝状乳头数目最多，遍布于舌背的前23，形如圆锥状乳白色的软刺。

    它的复层扁平上皮常有角化和脱落，混以食物残渣、唾液等，使舌黏膜表

    面覆以一层白色薄苔，称为舌苔。舌上皮细胞的形状，常随健康状态而发

    生改变。蕈状乳头上部圆钝如球，根部细小呈蕈状，多见于舌尖及舌边，分散在丝状乳头之间。上皮表面比较平滑，有时可见有味蕾存在，固有膜

    中血管丰富，故乳头呈红色，肉眼观察呈红色小点。蕈状乳头的形态及色

    泽改变，是舌质变化的主要因素。轮廓乳头体积较大，数目少，分布于舌

    根与舌体的交界处。叶状乳头位于舌体后部两侧边缘，数目最少。人类叶

    状乳头已经退化，形状变化很大，只有新生儿较为明显。

    二、舌诊原理

    (一)脏腑经络联系于舌

    舌与脏腑主要是通过经络构成联系。在脏腑中，尤以心和脾胃与舌的

    关系最为密切。

    舌为心之苗窍，手少阴心经之别系舌本。《灵枢·脉度》曰：“心气通

    于舌，心和则舌能知五味矣。”因心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于

    舌，故人体气血运行情况，可反映在舌质的颜色上；心主神明，舌体的运

    动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志

    密切相关。故舌可以反映心、神的病变。

    舌为脾之外候，足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉。《灵

    枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”故曰脾开窍于口。中

    医学认为，舌苔是由胃气熏蒸谷气上承于舌面而成，与脾胃运化功能相

    应。正如章虚谷所说：“脾胃为中土，邪入胃则生苔，如地上生草也。”舌

    体赖气血充养，所以舌象能反映气血的盛衰，而与脾主运化、化生气血的

    功能直接相关。

    此外，肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉

    咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。

    其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而脏腑一旦

    发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以，舌可以作为观察体内脏腑气

    血盛衰变化的窗口。

    (二)舌面的脏腑分候

    脏腑的病变反映于舌面，具有一定的分布规律。对此古代医籍有不同

    的划分记载，具体划分方法有三种。以五脏来划分，各家学说略有不同，但比较一致的观点是，舌尖属心

    肺，舌边属肝胆，舌中属脾胃，舌根属肾(图1-19)。

    图1-19 舌面脏腑部位分属图

    以胃经来划分，舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法适用于

    胃病的诊断。

    以三焦来划分，舌尖属上焦(心肺)，舌中属中焦(脾胃)，舌根属

    下焦(肝肾)。此法适用于温热病的诊断。

    上述舌面分布理论，说明内脏病变在舌象变化方面有一定的规律，是

    历代医家临床经验的总结，具有一定的参考价值，但不可过于机械与拘

    泥，应四诊合参，结合全身其他症状，综合分析。

    (三)气血津液充养于舌

    舌为血脉丰富的肌性器官，有赖气血的濡养和津液的滋润。舌体的形

    质和舌色，与气血的盛衰和运行状态有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈

    亏有关。舌下肉阜部有金津、玉液，中医学认为，唾为肾液、涎为脾液，皆为津液的一部分，其生成、输布离不开脏腑功能，尤其与肾、脾胃等脏

    腑密切相关，所以通过观察舌体的润燥，可判断体内津液的盈亏及病邪性

    质的寒热。

    三、舌诊的方法和注意事项

    (一)舌诊的方法望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。患者可以采用

    坐位或仰卧位，头略扬起，尽量张口，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌尖略向下，舌面平展，使舌体充分暴露。望舌的顺序是先看舌尖，再看

    舌中、舌边，最后看舌根部。由于舌质的颜色易变，伸舌较久则随血脉的

    运行变化而使舌质色泽失真，而舌苔覆盖于舌体上，一般不会随观察的久

    暂而变化，因而望舌应当先看舌质，再看舌苔。然后根据舌质、舌苔的基

    本特征，分项察看。望舌质，主要观察舌质的颜色、光泽、形状及动态

    等；察舌苔，重点观察舌苔的有无、色泽、质地及分布状态等。在望舌过

    程中，既要迅速敏捷，又要全面准确，尽量缩短患者伸舌的时间，以免口

    舌疲劳。若一次望舌判断不准，可让患者休息片刻后，再重新望舌。根据

    临床需要，还可察看舌下络脉。

    舌诊以望诊为主，为了使诊断更加准确，必要时还须结合闻诊、问诊

    和扪摸揩刮等方法进行全面诊察。如《舌鉴辨正》中提出用刮舌验苔的方

    法进行舌诊，认为刮去浮苔，观察苔底是辨舌的一个重要方面。刮舌可用

    消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若

    刮之不去或刮而留有污质，多为里有实邪；刮之即去，舌体明净光滑者，多为虚证。如需揩舌，可用消毒棉签蘸少许清水在舌面上揩抹数次。这两

    种方法可用于鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。此外，还可以询问

    舌上味觉的情况，舌体是否有疼痛、麻木、灼辣等异常感觉，舌体运动是

    否灵活等，以协助诊断。

    (二)舌诊的注意事项

    为了使舌诊所获得的信息准确，必须注意排除各种操作因素所造成的

    虚假舌象。望舌时应注意以下几点：

    1.光线的影响光线的强弱与色调，对颜色的影响极大，常常会使望诊

    者对同一颜色产生不同的感觉，稍有疏忽易产生错觉。正如《辨舌指南》

    所说：“灯下看黄苔，每成白色，然则舌虽可凭，而亦未尽可凭，非细心审

    察，亦难免于误治矣。”

    望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用白色日

    光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免有色光源对舌色的影响。

    2.饮食或药品的影响饮食及药物的摄入可使舌象发生变化。如进食之

    后，由于食物的反复摩擦，使舌苔由厚变薄；饮水后，可使干燥舌苔变为

    湿润。过冷过热的饮食及刺激性食物可使舌色发生改变，如刚进辛热食物，舌色可由淡红变为鲜红，或由红色转为绛色。长期服用某些抗生素，可产生黑腻苔或霉腐苔。

    某些食物或药物会使舌苔染色，称为染苔。例如，饮用牛奶、豆浆、钡剂、椰汁等可使舌苔变白、变厚；食用花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁

    等富含脂肪的食品，往往在短时间可使舌面附着黄白色渣滓，易与腐腻苔

    相混；食用蛋黄、橘子、柿子、核黄素等，可将舌苔染成黄色；各种黑褐

    色食品、药品，或吃橄榄、酸梅，长期吸烟等，可使舌苔染成灰色、黑

    色。一般染苔多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，多不会均匀附着于

    舌面，且与病情亦不相符。如有疑问时，可询问饮食、服药等情况进行鉴

    别，慎勿误认。

    3.口腔对舌象的影响牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚；镶牙、牙床不

    规整，可以使舌边留有齿痕；睡觉时张口呼吸，可以使舌苔增厚、干燥

    等。这些因素所致的舌象异常，不能作为病理征象，临床上应仔细鉴别，以免误诊。

    4.伸舌姿势的影响伸舌时舌体蜷缩，或过分用力，或伸舌时间过长，会影响舌体血液运行而引起舌色改变，或导致舌苔紧凑变样，或舌苔干湿

    度发生变化。

    四、舌诊的内容和正常舌象

    (一)舌诊的内容

    舌诊的内容主要包括望舌质和望舌苔两方面。舌质，即舌体，是舌的

    肌肉脉络组织，为脏腑气血之所荣。望舌质包括舌的神、色、形、态四方

    面，以察脏腑的虚实，气血的盛衰。舌苔是指舌面上附着的一层苔状物，是胃气上蒸所生。望舌苔包括诊察苔质和苔色两方面，以察病位的浅深、病邪的性质、邪正的消长。舌诊时，必须全面观察舌质与舌苔，综合分

    析，才能做出正确诊断。

    (二)正常舌象

    正常舌象，简称 “淡红舌，薄白苔”。具体来说，舌质荣润，舌色淡

    红，大小适中，舌体柔软灵活自如；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中，不黏不腻，揩之不去，其下有根。正常舌象说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏

    腑功能正常。

    (三)舌象的生理性变异

    正常舌象受内外环境变化的影响，可产生生理性变异。因此，在掌握

    正常舌象基本特征的前提下，了解生理性变异的特征、原因及其在健康人

    群中的分布，才能知常达变，避免误诊。

    1.年龄、性别因素年龄是舌象生理性变异的重要因素之一。例如，儿

    童阴阳稚弱，脾胃功能尚弱，生长发育很快，往往处于代谢旺盛而营养相

    对不足的状态，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剥；老年人精气渐衰，气血常常

    偏虚，脏腑功能减退，气血运行迟缓，舌色多暗红。

    舌象一般与性别无明显关系，但女性受月经周期的生理影响，在经期

    可以出现舌蕈状乳头充血而舌质偏红，或舌尖边部点刺增大，月经过后恢

    复正常。

    2.体质禀赋因素由于先天禀赋差异，每个人体质不尽相同，舌象可以

    出现一些差异。《辨舌指南》曰：“无病之舌，形色各有不同，有常清洁

    者，有稍生苔层者，有鲜红者，有淡白色者，或为紧而尖，或为松而软，并有牙印者……此因无病时各有禀体之不同，故舌质亦异也。”临床肥胖之

    人舌质多见胖大而色淡，消瘦之人舌体略瘦而舌色偏红。裂纹舌、齿痕

    舌、地图舌等，均有属于先天性者，除有相应病理表现外，一般情况下多

    无诊断意义。

    3.气候环境因素季节与地域的改变会引起气候环境的变化，导致舌象

    发生相应的改变。在季节方面，夏季暑湿盛行，舌苔多厚，或有淡黄色；

    秋季燥气当令，苔多偏薄、偏干；冬季严寒，舌常湿润。在地域方面，我

    国东南地区偏湿、偏热，西北及东北地区偏寒冷干燥，均会使舌象发生一

    定的差异。此外，由于舌象能灵敏地反映机体内部的病变，可以先于自觉

    症状而出现变化。因此，若发现正常人有异常舌象时，要结合实际，认真

    分析，一般有符合舌象变异的因素存在，而无任何不适症状者，多属于生

    理性变异，否则应考虑是疾病的前期征象，必要时进行随访观察。

    五、望舌质舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包

    括观察舌的神、色、形、态四个方面的内容。

    (一)望舌神

    舌之有神与否，主要表现在舌质的荣枯与灵动方面。

    1.荣舌

    【舌象特征】舌质荣润红活，有生气，有光彩，舌体活动自如，故谓

    舌之有神。

    【临床意义】为气血充盛的表现，常见于健康人。在病中，虽病也是

    善候。

    【机理分析】气血旺盛，气帅血液上荣于舌，故而荣润红活。《辨舌

    指南》曰：“荣者谓有神……凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之

    而里面红润，神气荣华者，诸病皆吉。”

    2.枯舌

    【舌象特征】舌质干枯死板，毫无生气，失去光泽或活动不灵，故谓

    舌之无神。

    【临床意义】为气血衰败的征象。病见枯舌，多属危重病证，是为恶

    候。

    【机理分析】脏腑气血败坏，不能荣润舌体，故而晦暗干枯死板。

    《辨舌指南》曰：“若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气

    全无者，诸病皆凶。”

    (二)望舌色

    舌色，即舌质的颜色，多分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种。

    1.淡红舌

    【舌象特征】舌色淡红润泽(彩图1)。

    【临床意义】常见于健康人；外感病见之，多属表证；内伤杂病见

    之，多病轻。【机理分析】红为血之色，明润光泽为胃气之华。淡红舌则说明心血

    充足、胃气旺盛。健康之人，气血调和，故舌见淡红。《舌胎统志》

    曰：“舌色淡红，平人之常候……红者心之气，淡者胃之气。”《舌鉴辨

    正》亦曰：“全舌淡红，不浅不深者，平人也。”

    外感表证初起，病情轻浅，邪尚未伤及气血、脏腑，故舌色仍见淡

    红。内伤杂病中，若舌色淡红明润，表明阴阳平和，气血未损，病情尚

    轻，或为疾病转愈之佳兆。

    2.淡白舌

    【舌象特征】比正常舌色浅淡 (彩图2)。舌色白而几无血色者，称

    为枯白舌。

    【临床意义】主气血两虚、阳虚。枯白舌主亡血夺气。

    【机理分析】气血亏虚，血不荣舌，或阳气虚衰，运血无力，不能温

    运血液上荣于舌，致舌色浅淡。故《舌鉴辨正》指出淡白舌是 “虚寒舌之

    本色”。若淡白光莹，舌体瘦薄，属气血两虚；若淡白湿润，舌体胖嫩，多

    属阳虚水湿内停。亡血夺气，病情危重，舌无血气充养，则显枯白无华。

    3.红舌

    【舌象特征】比正常舌色红，或呈鲜红色(彩图3)。

    【临床意义】主热证。

    舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔，多属实热证。鲜红而少苔，或有裂

    纹，或红光无苔，为虚热证。舌尖红，多为心火上炎；舌两边红，多为肝

    经有热。

    【机理分析】由于血得热则循行加速，舌体脉络充盈，故舌质鲜红。

    《舌胎统志》曰：“舌本之正红者，为脏腑已受温热之气而致也。”或因阴

    液亏乏，虚火上炎，而舌失津液滋润，故舌色鲜红而少苔，或有裂纹。

    《辨舌指南》指出：“舌色鲜红，无苔点，舌底无津，舌面无液者，阴虚火

    炎也。”

    4.绛舌

    【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色(彩图4)。

    【临床意义】主热盛证。

    【机理分析】绛舌多由红舌进一步发展而成。其形成的原因是热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩；或虚火旺盛，上炎于舌络，血络充

    盈，故舌呈绛色。

    舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏腑内热炽盛。绛色愈深，热邪

    愈甚。《辨舌指南》曰：“绛，深红色也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪

    已入营中。”

    舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺，或热病后期阴液耗

    损。《辨舌指南》曰：“绛而光亮者，胃阴涸也。”亦曰：“舌虽绛而不

    鲜，干枯而萎者，肾阴涸也。”

    5.青紫舌

    【舌象特征】全舌淡紫而无红色，称为青舌，有古籍谓之水牛舌 (彩

    图5)。深绛而色暗，称为紫舌。其中，舌淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌

    红而泛现紫色者，为紫红舌；舌绛而泛现紫色者，为绛紫舌；舌体局部出

    现紫色斑点，大小不等，称为紫斑或紫点。

    【临床意义】主气血瘀滞。

    【机理分析】由于气血运行不畅，故舌见青紫。青紫舌多由淡白舌或

    红绛舌发展而成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌基础上出现气血运行不

    畅的病理改变。

    全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀

    血阻滞于某局部，或局部血络损伤所致，故常称之为“瘀斑”或“瘀点”。

    舌色淡红中泛现青紫者，多因肺气壅滞，或肝郁血瘀，或气虚无力推

    动血液运行，血流缓慢所致；亦可见于先天性心脏病，或某些药物、食物

    中毒等。

    淡紫舌多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。可由阴寒内盛，阳气

    被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞所致。

    紫红舌、绛紫舌多为红绛舌的进一步发展，其舌紫红、绛紫而干枯少

    津。为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞所致。

    (三)望舌形

    舌形，是指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面

    的特征。1.老、嫩舌

    【舌象特征】舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老者，舌色较暗者，为苍老舌；舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。

    【临床意义】老舌多主实证；嫩舌多主虚证。

    【机理分析】舌质老、嫩是疾病虚实的标志之一。实邪亢盛，充斥体

    内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。气血不足，舌

    体脉络不充，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，以致舌嫩色淡白。正如

    《辨舌指南》所说： “凡舌质坚敛而苍老，不论苔色白、黄、灰、黑，病

    多属实；舌质浮胖兼娇嫩，不拘苔色灰、黑、黄、白，病多属虚。”

    2.胖、瘦舌

    【舌象特征】胖舌有胖大、肿胀之分。舌体比正常舌大而厚，伸舌满

    口，称为胖大舌 (图1-20)；舌体肿大满嘴，甚至不能闭口，伸出则难以

    缩回，称为肿胀舌。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌(图1-21)。

    【临床意义】胖大舌多主水湿、痰饮内停；肿胀舌多主湿热、热毒上

    壅；瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。

    【机理分析】舌淡胖大者，多为脾肾阳虚，津液输布障碍，水湿之邪

    停滞于体内的表现。舌红胖大者，多属脾胃湿热或痰热相搏，湿热痰饮上

    泛所致。舌肿胀色红绛，其成因主要有：心脾热盛，热毒上壅；或素嗜饮

    酒，又病温热，邪热夹酒毒上壅；或因中毒导致血液瘀滞。此外，先天性

    舌血管瘤患者，可因舌局部血络郁闭，呈现青紫肿胀者。

    瘦薄舌总由气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养所致。舌体瘦薄

    而色淡者，多是气血两虚；舌体瘦薄红绛，舌干少苔或无苔者，多见于阴

    虚火旺。图1-20 胖大舌

    图1-21 瘦薄舌

    3.点、刺舌

    【舌象特征】点，指突起于舌面的红色、白色或黑色星点。大者为

    星，称红星舌；小者为点，称红点舌。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手

    的红色或黄黑色点刺，称为芒刺舌。点和刺相似，时常并见，故可合称点

    刺舌。点刺多见于舌的边尖部分。

    【临床意义】主脏腑热极，或血分热盛。

    【机理分析】点，是由蕈状乳头增生，数目增多，充血肿大而形成。

    刺，是蕈状乳头增大高突，形成尖峰，形如芒刺。舌生点刺是邪热炽盛，充斥舌络所致。一般点刺愈多，邪热愈甚。

    观察点刺的颜色，可以判断气血运行情况及病情的轻重。例如，舌红

    而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点

    刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞。根据点刺出现的部位，一般可区分热在何脏，如舌尖生点刺，多为心

    火亢盛；舌边有点刺，多属肝胆火盛；舌中生点刺，多为胃肠热盛。

    4.裂纹舌

    【舌象特征】舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一，多少不

    等 (彩图6)。舌上裂纹可见于全舌，亦可见于舌前部或舌尖、舌边等

    处，裂纹可呈现 “人”“川” “爻” “ ”等形状，严重者可如脑回状、辐射状、卵石状，或如刀割、剪碎一样。

    【临床意义】主阴血亏虚、脾虚湿侵。

    【机理分析】舌红绛而有裂纹，多属热盛伤阴。因邪热内盛，阴液大

    伤，或阴虚液损，使舌体失于濡润，舌面萎缩所致。

    舌淡白而有裂纹，多为血虚不润。因血虚不能上荣于舌，舌体失养，故见裂纹。

    舌淡白胖嫩，边有齿痕又兼见裂纹者，则多属脾虚湿侵。因脾失健

    运，湿邪内侵，则舌胖嫩有齿痕；精微不能上输濡养舌体，则舌淡而见裂

    纹。

    若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不

    适感觉者，称为先天性舌裂，应与病理性裂纹加以鉴别。

    5.齿痕舌

    【舌象特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹，又称齿印舌。

    【临床意义】主脾虚、湿盛证。

    【机理分析】舌边有齿痕，多因舌体胖大而受牙齿挤压所致，故多与

    胖大舌同见。亦有舌体不大而呈现齿痕者，是舌质较嫩的齿痕舌。

    舌淡胖大而润，舌边有齿痕者，多属寒湿壅盛，或阳虚水湿内停；舌

    质淡红而舌边有齿痕者，多为脾虚或气虚；舌红而肿胀满口，舌有齿痕

    者，为内有湿热痰浊壅滞。

    舌淡红而嫩，舌体不大而边有轻微齿痕者，可为先天性齿痕舌，病中

    见之示病情较轻，多见于小儿或气血不足者。

    (四)望舌态舌态，指舌体的动态。正常舌态多表现为舌体伸缩自如，运动灵活。

    提示脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强

    硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。

    1.痿软舌

    【舌象特征】舌体软弱，无力伸缩，痿废不用。

    【临床意义】主气血俱虚、阴亏已极。

    【机理分析】痿软舌多因气血亏虚，阴液亏损，舌肌筋脉失养而废

    弛，致使舌体痿软。舌痿软而淡白无华者，多属于气血俱虚，多因慢性久

    病，气血虚衰，舌体失养所致。舌痿软而红绛少苔或无苔者，多见于外感

    病后期，热极伤阴，或内伤杂病，阴虚火旺所致。舌红干而渐痿者，乃肝

    肾阴亏，舌肌筋脉失养所致。

    2.强硬舌

    【舌象特征】舌体板硬强直，失于柔和，屈伸不利，甚者语言謇涩。

    【临床意义】主热入心包、热盛伤津、风痰阻络。

    【机理分析】强硬舌多因外感热病，邪入心包，扰乱心神，致舌无主

    宰；或热盛伤津，筋脉失养，使舌体失其柔和之性，故见强硬；或肝风夹

    痰，风痰阻滞舌体脉络等，亦可使舌体强硬不灵。

    舌强硬而色红绛少津者，多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻

    苔者，多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩，伴肢体麻木、眩晕者，多为中

    风先兆。

    由于舌能调节发音，故强硬舌多兼见语言謇涩。《备急千金要方》

    曰：“舌强不能言，病在脏腑。”《辨舌指南》曰：“凡红舌强硬，为脏腑实

    热已极。”说明舌强硬虽为局部表现，但与内在脏腑病变密切相关。

    3.歪斜舌

    【舌象特征】伸舌时舌体偏向一侧，或左或右(图1-22)。

    【临床意义】多见中风或中风先兆。

    【机理分析】歪斜舌多因肝风内动，夹痰或夹瘀，痰瘀阻滞经络，使

    一侧舌肌弛缓，伸缩无力，导致伸舌时舌体向此侧偏斜。《辨舌指南》

    曰： “若色紫红势急者，由肝风发痉，宜息风镇痉；色淡红势缓者，由中

    风偏枯。若舌偏歪，语塞，口眼㖞斜，半身不遂者，偏风也。”4.颤动舌

    图1-22 歪斜舌

    【舌象特征】舌体震颤抖动，不能自主。轻者仅伸舌时颤动；重者不

    伸舌时亦抖颤难宁。

    【临床意义】多主肝风内动。

    【机理分析】凡气血亏虚，使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体；或

    因热极阴亏而动风、肝阳化风等，皆可出现舌颤动。

    久病舌淡白而颤动者，多属血虚动风；新病舌绛而颤动者，多属热极

    生风；舌红少津而颤动者，多属阴虚动风、肝阳化风。另外，酒毒内蕴，亦可见舌体颤动。

    5.吐弄舌

    【舌象特征】舌伸于口外，不即回缩者，称为吐舌；舌微露出口，立

    即收回，或舌舐口唇四周，掉动不停者，称为弄舌。

    【临床意义】多主心脾有热。

    【机理分析】心开窍于舌，脾开窍于口，心脾有热，故舌常伸于口

    外。吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝；弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄

    舌亦可见于小儿智力发育不全。

    6.短缩舌

    【舌象特征】舌体卷短、紧缩，不能伸长，甚者伸舌难于抵齿。

    【临床意义】主寒凝、痰阻、血虚、津伤。

    【机理分析】舌短缩，色淡白或青紫而湿润者，多属寒凝筋脉，舌脉挛缩；或气血俱虚，舌失充养，筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖，苔滑腻

    者，多属脾虚不运，痰浊内蕴，经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者，多

    属热盛伤津，筋脉挛急所致。总之，病中见舌短缩，是病情危重的表现。

    此外，先天性舌系带过短，亦可显现出舌短缩，但无辨证意义，应与

    短缩舌鉴别。

    六、望舌苔

    舌苔，是指散布在舌面上的一层苔状物，由胃气向上熏蒸胃中谷气、食浊，凝聚于舌面而形成。正常的舌苔，一般是薄白均匀，干湿适中，舌

    面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各

    种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。

     ......

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