中西医结合治疗股骨头缺血性坏死32例临床体会
股骨头缺血性坏死是临床常见病、多发病，也是骨伤科常见的疑难病症之一。笔者自2000年2月～2005年2月采用髓芯减压、川芎嗪灌注、牵引、口服及外敷中药等综合疗法治疗股骨头坏死(MarcusⅠ、Ⅱ、Ⅲ期)患者32例，取得了较为满意的疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，52髋，其中男21例，女11例;年龄21～59岁，平均43岁;单侧发病12例，双侧发病20例;病程最短者1.5年，最长4年;发生股骨头坏死的原因:有外伤史者8例(髋关节脱位3例，无骨折脱位的损伤5例)，长期饮酒者14例，因其它疾病应用激素者10例。有外伤史者均为单侧发病。
临床分期:就诊时按Marcus分期 [1] ，Ⅰ期6髋，Ⅱ期21髋，Ⅲ期25髋。
1.2 治疗方法 (1)髓芯钻孔减压:连硬外麻醉下患者取仰卧位，取大粗隆外侧高点以下纵形切口，长约5cm，深达骨皮质，在C型臂透视下，于大粗隆高点下1.5cm处在导向器导引下向股骨头中心平行钻入两枚导针，用直径8mm的空心钻钻孔至软骨面下4～5mm处，退出空心钻及导针，用20ml注射器反复加压冲洗髓芯孔深面坏死组织，放置并固定两根乳胶导管，关闭切口。(2)术后即行持续下肢外展中立位皮肤牵引，重量4kg，8周后扶双拐，患肢无负重行走，期间配合双下肢CPM功能锻炼。(3)术后第二天给予川芎嗪40mg沿预留导管灌注入髓芯孔，每日1次，共用药7天，7天后取出导管。(4)术后第二天给予口服活血化瘀、补肾温阳中药“益骨汤”，由当归、赤芍、三七、丹参、生山楂、淫羊藿、鹿角霜、骨碎补等组成，水煎服，日1剂，早晚两次分服。服药3个月为1个疗程。连续服用两个疗程后判定疗效。两周伤口愈合拆线后外敷“益骨膏”，以乳香、没药、血竭、赤芍、延胡索、生川乌、白芥子等共研细末，香油调敷患处，隔日1次，至3个月疗程结束为止。
2 结果
2.1 评定标准 以黄克勤 [2] 制定的标准为基础制定判定标准。治愈:(1)疼痛等自觉症状消失;(2)髋关节活动范围和步态正常或接近正常;(3)X线片及CT片显示股骨头坏死区已停止破坏，骨小梁系统的几何形态接近于正常。好转:(1)疼痛等自觉症状减轻;(2)髋关节活动范围及步态较前改善;(3)X线片及CT片显示死骨已有吸收，坏死区已稳定，骨小梁结构有重新改建的趋势。无效:疼痛等自觉症状无缓解，髋关节活动范围无改变或加重，步态无改善，X线片及CT片示坏死区无修复或坏死区继续扩散。
2.2 疗效 本组32例均为随访病例，随访时间为4个月～3.5年，痊愈15例，其中单侧7例，双侧8例，共23髋;好转13例，其中单侧4例，双侧9例，共22髋;无效4例，其中单侧1例，双侧3例，共7髋;总有效率为87.5%。无效病例中2例3髋在本院行人工股骨头置换。
3 讨论
股骨头缺血性坏死是指在致病因素作用下导致股骨头血液循环不良而发生的骨质病变的疾病。目前现代医学普遍认为，其发病基础是股骨头内高压，引起骨内高压的主要因素是骨内静脉瘀滞。由于骨内压力的增高，使骨内静脉血回流障碍，动脉供血不良，形成恶性循环，骨坏死区逐渐扩大。在祖国医学中，本病属“骨痹”“骨蚀”范畴。中医认为，骨质坏死为肾虚血瘀所致。采用髓芯减压、川芎嗪灌注、牵引、口服及外敷中药等综合疗法的主要目的是降低骨内压力，改善血液循环，促进缺血骨的修复。
3.1 髓芯减压术 (1)使骨坏死区域压力减低，骨内静脉回流得到改善;(2)使骨坏死区形成新的创面，重新建立新的血运通道;(3)术中反复加压冲洗，有助于坏死骨的祛除; (4)操作简单、设备技术条件要求较低。
3.2 川芎嗪灌注、牵引 由于气滞血瘀是本病发病的重要病机，试验证明川芎嗪能改善微循环流态，使血液流速加快，降低微血管内红细胞凝集，对慢性微循环障碍有明显调理作用。川芎及其有效成分川芎嗪有抑制血小板凝集作用，并可使已聚集的血小板解聚，对血栓形成具有显著抑制作用 [3] 。采用川芎嗪灌注，能使药物直接进入骨质坏死区，促进局部血运和骨质代谢，有助于坏死骨的修复。
牵引能够使股骨头承受的压力减低，有利于改善局部血液循环。配合CPM功能锻炼有利于在卧床期间保持并改善髋关节及膝关节的功能。
3.3 中药治疗
3.3.1 口服益骨汤 中医认为，股骨头坏死属肾气不足，阳气渐衰，鼓动无力，血行不畅，瘀阻脉络，骨失濡养而致。因其主要病机是肾虚血瘀，本虚标实，故在上述西医治疗基础上加用中药益骨汤口服疗法，以达温阳补肾、活血化瘀之功。方中当归、赤芍、三七、丹参、生山楂具有活血祛瘀，扩张局部血管、改善微循环的作用;淫羊藿、鹿角霜、骨碎补具有温阳补肾，鼓动血行，强筋壮骨的作用。诸药合用，共奏活血生骨之效。
3.3.2 外敷益骨膏 方用乳香、没药、血竭、赤芍、延胡索活血行气、化瘀止痛，生川乌、白芥子温通经脉，活络止痛。全方局部外敷，有利于改善患部的血液循环、减轻疼痛及防止软组织的萎缩和粘连。
经治疗观察，采用髓芯减压、川芎嗪灌注、牵引、口服及外敷中药等综合疗法治疗股骨头缺血性坏死疗效满意，且具有创伤小、痛苦少、经济负担轻的特点，患者较容易接受，同时由于方法相对简单，术者也易于掌握。笔者认为，治疗本病的关键是早期诊断、早期治疗，采用内外兼治、标本兼顾、全身与局部治疗相结合等中西医结合多种疗法，有利于患者的早日康复。
【参考文献】
1 王耶，袁贤玉，单世光.老年骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1996，82.
2 黄克勤.实用股骨头坏死诊治.北京:人民卫生出版社，1999，38.
3 秦为喜.川芎嗪对血小板聚集功能的影响及其作用机制探讨.生物化学杂志，1985，(3):59.
作者单位:101100北京，北京市通州区中西医结合骨伤医院
(编辑:秋 实), 百拇医药(郭盛君)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，52髋，其中男21例，女11例;年龄21～59岁，平均43岁;单侧发病12例，双侧发病20例;病程最短者1.5年，最长4年;发生股骨头坏死的原因:有外伤史者8例(髋关节脱位3例，无骨折脱位的损伤5例)，长期饮酒者14例，因其它疾病应用激素者10例。有外伤史者均为单侧发病。
临床分期:就诊时按Marcus分期 [1] ，Ⅰ期6髋，Ⅱ期21髋，Ⅲ期25髋。
1.2 治疗方法 (1)髓芯钻孔减压:连硬外麻醉下患者取仰卧位，取大粗隆外侧高点以下纵形切口，长约5cm，深达骨皮质，在C型臂透视下，于大粗隆高点下1.5cm处在导向器导引下向股骨头中心平行钻入两枚导针，用直径8mm的空心钻钻孔至软骨面下4～5mm处，退出空心钻及导针，用20ml注射器反复加压冲洗髓芯孔深面坏死组织，放置并固定两根乳胶导管，关闭切口。(2)术后即行持续下肢外展中立位皮肤牵引，重量4kg，8周后扶双拐，患肢无负重行走，期间配合双下肢CPM功能锻炼。(3)术后第二天给予川芎嗪40mg沿预留导管灌注入髓芯孔，每日1次，共用药7天，7天后取出导管。(4)术后第二天给予口服活血化瘀、补肾温阳中药“益骨汤”，由当归、赤芍、三七、丹参、生山楂、淫羊藿、鹿角霜、骨碎补等组成，水煎服，日1剂，早晚两次分服。服药3个月为1个疗程。连续服用两个疗程后判定疗效。两周伤口愈合拆线后外敷“益骨膏”，以乳香、没药、血竭、赤芍、延胡索、生川乌、白芥子等共研细末，香油调敷患处，隔日1次，至3个月疗程结束为止。
2 结果
2.1 评定标准 以黄克勤 [2] 制定的标准为基础制定判定标准。治愈:(1)疼痛等自觉症状消失;(2)髋关节活动范围和步态正常或接近正常;(3)X线片及CT片显示股骨头坏死区已停止破坏，骨小梁系统的几何形态接近于正常。好转:(1)疼痛等自觉症状减轻;(2)髋关节活动范围及步态较前改善;(3)X线片及CT片显示死骨已有吸收，坏死区已稳定，骨小梁结构有重新改建的趋势。无效:疼痛等自觉症状无缓解，髋关节活动范围无改变或加重，步态无改善，X线片及CT片示坏死区无修复或坏死区继续扩散。
2.2 疗效 本组32例均为随访病例，随访时间为4个月～3.5年，痊愈15例，其中单侧7例，双侧8例，共23髋;好转13例，其中单侧4例，双侧9例，共22髋;无效4例，其中单侧1例，双侧3例，共7髋;总有效率为87.5%。无效病例中2例3髋在本院行人工股骨头置换。
3 讨论
股骨头缺血性坏死是指在致病因素作用下导致股骨头血液循环不良而发生的骨质病变的疾病。目前现代医学普遍认为，其发病基础是股骨头内高压，引起骨内高压的主要因素是骨内静脉瘀滞。由于骨内压力的增高，使骨内静脉血回流障碍，动脉供血不良，形成恶性循环，骨坏死区逐渐扩大。在祖国医学中，本病属“骨痹”“骨蚀”范畴。中医认为，骨质坏死为肾虚血瘀所致。采用髓芯减压、川芎嗪灌注、牵引、口服及外敷中药等综合疗法的主要目的是降低骨内压力，改善血液循环，促进缺血骨的修复。
3.1 髓芯减压术 (1)使骨坏死区域压力减低，骨内静脉回流得到改善;(2)使骨坏死区形成新的创面，重新建立新的血运通道;(3)术中反复加压冲洗，有助于坏死骨的祛除; (4)操作简单、设备技术条件要求较低。
3.2 川芎嗪灌注、牵引 由于气滞血瘀是本病发病的重要病机，试验证明川芎嗪能改善微循环流态，使血液流速加快，降低微血管内红细胞凝集，对慢性微循环障碍有明显调理作用。川芎及其有效成分川芎嗪有抑制血小板凝集作用，并可使已聚集的血小板解聚，对血栓形成具有显著抑制作用 [3] 。采用川芎嗪灌注，能使药物直接进入骨质坏死区，促进局部血运和骨质代谢，有助于坏死骨的修复。
牵引能够使股骨头承受的压力减低，有利于改善局部血液循环。配合CPM功能锻炼有利于在卧床期间保持并改善髋关节及膝关节的功能。
3.3 中药治疗
3.3.1 口服益骨汤 中医认为，股骨头坏死属肾气不足，阳气渐衰，鼓动无力，血行不畅，瘀阻脉络，骨失濡养而致。因其主要病机是肾虚血瘀，本虚标实，故在上述西医治疗基础上加用中药益骨汤口服疗法，以达温阳补肾、活血化瘀之功。方中当归、赤芍、三七、丹参、生山楂具有活血祛瘀，扩张局部血管、改善微循环的作用;淫羊藿、鹿角霜、骨碎补具有温阳补肾，鼓动血行，强筋壮骨的作用。诸药合用，共奏活血生骨之效。
3.3.2 外敷益骨膏 方用乳香、没药、血竭、赤芍、延胡索活血行气、化瘀止痛，生川乌、白芥子温通经脉，活络止痛。全方局部外敷，有利于改善患部的血液循环、减轻疼痛及防止软组织的萎缩和粘连。
经治疗观察，采用髓芯减压、川芎嗪灌注、牵引、口服及外敷中药等综合疗法治疗股骨头缺血性坏死疗效满意，且具有创伤小、痛苦少、经济负担轻的特点，患者较容易接受，同时由于方法相对简单，术者也易于掌握。笔者认为，治疗本病的关键是早期诊断、早期治疗，采用内外兼治、标本兼顾、全身与局部治疗相结合等中西医结合多种疗法，有利于患者的早日康复。
【参考文献】
1 王耶，袁贤玉，单世光.老年骨科手术学.北京:人民卫生出版社，1996，82.
2 黄克勤.实用股骨头坏死诊治.北京:人民卫生出版社，1999，38.
3 秦为喜.川芎嗪对血小板聚集功能的影响及其作用机制探讨.生物化学杂志，1985，(3):59.
作者单位:101100北京，北京市通州区中西医结合骨伤医院
(编辑:秋 实), 百拇医药(郭盛君)