高血压病左室肥厚患者心率变异及动态血压分析
【摘要】 目的 观察高血压左室肥厚(Left Ventricular Hypertrophy，LVH)患者的心率变异(Heart Rate Variability，HRV)及血压昼夜节律变化，以期探讨三者之间的关系。方法 选择伴有左心室肥厚高血压病患者21例，不伴有左心室肥厚者28例。选择年龄组相同的25例健康人作为正常对照组。对研究对象进行动态心电图及动态血压监测，分析24h HRV时域指标及血压昼夜节律。结果 高血压左室肥厚患者HRV各指标均显著低于对照组(P<0.05)，较不伴左室肥厚患者进一步降低。pNN50昼夜节律明显减弱。动态血压结果显示:不伴左室肥厚组与左室肥厚组比较血压昼夜节律消失者分别占各组总数的17.9%及47.6%(P<0.05)。结论 副交感神经调节功能减弱可能与以上变化相关，高血压治疗应注重改善HRV，重视恢复血压的昼夜节律。
关键词 左心室肥厚 心率变异 血压昼夜节律
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)06-0483-03
, http://www.100md.com
Alterations of heart rate variability and ambulatory blood
pressure in hypertensives with left ventricular hypertrophy
Xin Guiqin，Li Li，Zhao Xianglian，et al.
Depaterment of Cardiology，the Third Hospital of Dalian Medical University，Daliang116600.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between heart rate variability(HRV)and ambulatory blood pressure in hypertensive left ventricular hypertrophy(LVH).Methods 28hypertensive patients without LVH and21with LVH，and25controls were recorded by Holter ECG and24hour ambulatory blood pressure，HRV time domain were analysed.Results Each parameter of time domain HRV in hypertensive patients with LVHwere markedˉly lower than that in controls，diurnal changesof pNN50were blunted.The incidence of non-dipper circadian changes of blood pressure were17.9%and47.6%(P<0.05)，individually in hypertensive patients withoutLVH and with LVH.Conclusion Decreased parasympathetic activity may involve in these changes mentioned above，we should pay attention to improve HRV and recover circadian of blood pressure in the treatment for hypertension.Key words left ventricular hypertrophy(LVH) heart rate variability(HRV) circadian of blood pressure
, 百拇医药
高血压左心室肥厚(Left Ventricular Hypertrophy，LVH)是增加心血管并发症及死亡率的独立危险因素。随着动态血压监测技术的应用，研究发现左室重量指数与夜间血压水平明显正相关。心率变异(Heart Rate Variability，HRV)是评价心脏自主神经活动的无创性指标 [1] ，HRV降低是判断心肌梗死预后不良的敏感指标。本文观察高血压左室肥厚患者的HRV及血压昼夜节律变化，以期了解三者之间的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象 25例正常人，男14例、女11例，平均年龄(55±13)岁，选自单位体检者，询问病史，体检，心电图及血尿便常规、肝功、肾功、血脂、血糖化验均正常。49例高血压病患者，均选自我院门诊及住院病人。按WHO诊断标准确诊为高血压病，均匀窦性心律，除外冠心病、糖尿病、房扑、房颤患者。男30例，女19例，平均年龄(57.5±10)岁，与正常人年龄相比无差异。按靶器官受累程度分Ⅰ期高血压15例，Ⅱ期34例。伴有LVH者21例，不伴有LVH者28例。动态心电图及动态血压检测前1～2周停服降压药。本组患者按舒张压水平均为轻、中度高血压，平均血压(146.5±16.8)/(101±15.3)mmHg(18.6±2.25/13.5±2.05kPa)。
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1.2 方法
1.2.1 HRV分析方法 所有研究对象采用美国Biomedical System公司的新世纪智能三导心电图监测系统及Neural Network Data Analysis System的HRV分析软件。选用CM1、CM5两个导联记录24h动态心电图，对记录到的心电信号经A/D转换器转换成数字信号后输入微机。经HRV分析软件自动识别，标记R波，自动删除早搏和干扰。分析24h SDNN、rMSSD、pNN50、SDNN5、SDANN及每小时pNN50。HRV各指标含义 [2] :SDNN指正常RR间期标准差;rMSSD指相邻RR间距差的均方根;pNN50指相邻RR间距差>50ms的个数占一定时间RR间期总个数的百分比;SDNN5指24h连续的5min节段正常RR间期标准差的平均数;SDNN指24h内连续的5min节段平均正常RR间期的标准差。
1.2.2 动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)方法 ABPM采用无创性携带式全自动动态血压监测仪(美国AccutrackerⅡ型)，日间(6时～22时)每20min自动充气测量，夜间(22时～次日晨6时)每30min自动充气测量，计算日间(6时～22时)平均收缩压(dSBP)与舒张压(dDBP)及心率(dHR)，夜间(22时～6时)平均收缩压(nSˉBP)与舒张压(nDBP)及心率(nHR)。根据夜间血压下降程度将高血压病人分成二组 [3] :(1)血压昼夜节律正常者:夜间收缩压下降百分率≥10%;(2)血压昼夜节律消失者:夜间血压下降百分率<10%。
, 百拇医药
由于睡眠、活动等影响血压和心率的变化，故本研究要求病人有统一的作息时间，询问患者的睡眠状况，除外夜间睡眠不佳者。
1.2.3 超声心动图检查方法 超声心动图检查使用彩色多普勒超声诊断仪(Ultramark9型)，探头频率2.5MHz，于胸骨旁长轴二维图像指导下获得左室短轴的M型图像，采用美国超声心动图协会(ASE)推荐的测量方法，连续测取三个心动周期的舒张期室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)和左室舒张末期内径(LVDd)。根据Devereux公式 [4] 计算左室重量(LVM)及左室重量指数(LVMI):LVM(g)=0.8×1.04[(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3]+0.6LVMI(g/m 2 )=LVM/BSA(体表面积)，左室肥厚的诊断值 [5] 为LVMI>125g/m 2 (男)或>120g/m 2 (女)。
, http://www.100md.com 1.3 统计学方法 所有数据采用均数±标准差表示。多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用q检验及t检验。pNN50比较采用秩和检验。率的比较采用卡方检验。以P<0.05作为差异显著性的标准。
2 结果
2.1 高血压左室肥厚患者HRV的变化
2.1.1 高血压左室肥厚患者24h HRV时域结果 见表1。
表1 高血压左室肥厚患者24h HRV时域结果 略
高血压不伴左室肥厚患者HRV指标SDNN、rMSSD较对照组有降低趋势，pNN50、SDNN5较对照组降低(P<0.05)。左室肥厚患者HRV各指标均显著低于对照组，较不伴左室肥厚患者进一步降低。
2.1.2 高血压左室肥厚患者HRV的昼夜节律变化 24h pNN50的节律性变化见图1。高血压症患者各小时pNN50值较对照组降低，不伴左室肥厚者有13h pNN50降低，有统计学意义(12～17时，0～6时)，左室肥厚有20h降低，有统计学意义(10～17时，19～ 20时，22～8时)。对照
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组pNN50表现明显的昼夜节律变化，0～7Am呈上升趋势，而两组高血压病患者pNN50昼夜节律减弱或消失。
2.2 高血压左室肥厚患者动态血压的变化 见表2。图1 高血压左室肥厚患者每小时pNN50结果
表2 高血压左室肥厚患者的动态血压结果 略
动态血压结果显示:高血压不伴左室肥厚组及左室肥厚组血压昼夜节律消失者分别为5例及10例，分别占各组总数的17.9%及47.6%。
3 讨论
心率变异的分析是评价心脏交感、迷走神经活动紧张性和均衡性较为准确的无创性方法 [1] ，有良好的重复性和稳定性 [6] 。本研究结果表明，不伴LVH的高血压病患者HRV时域指标SDNN、rMSSD较对照组有降低趋势，SDNN5、pNN50降低有统计学意义;伴LVH的高血压病患者HRV各指标进一步降低。正常人pNN50的昼夜变化曲线表现为pNN50夜间较白天升高，pNN50是代表副交感神经调节的指标，正常人夜间以副交感神经活动相对占优势，不伴LVH高血压病患者pNN50这种昼夜节律变化减弱，LVH患者其昼夜节律减弱更明显。上述结果与Chakko等 [7] 对左室肥厚患者HRV研究结果相近。
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高血压病患者HRV降低反映了交感与副交感神经之间的平衡发生了变化，pNN50降低提示高血压病患者副交感神经的调节功能减弱，且随靶器官受累程度加重，自主神经调节失衡越严重。LVH患者pNN50的昼夜节律减弱，提示LVH患者夜间副交感神经活动减弱，交感神经活动相对占优势。本研究为进一步了解LVH患者自主神经调节与血压昼夜节律变化的关系，在进行HRV分析的同时进行动态血压监测，夜间血压下降是血压动态变化的特征之一，与睡眠中交感神经活动减少及血浆儿茶酚胺水平降低有关 [8] 。本研究结果，LVH组血压昼夜节律消失者明显增多，与国内学者观察的夜间血压水平与LVH相关密切这一结论相一致 [5] 。血压的正常动态波动有赖于交感和副交感这一对神经的平衡调节，心率变异的结果表明LVH患者夜间自主神经调节失衡，可能是血压昼夜节律减弱或消失的原因之一。夜间血压持续升高，可能又加重左室肥厚发展。
高血压左室肥厚是增加心血管并发症和死亡率的独立危险因素，夜间血压水平与心脑血管并发症的发生发展密切相关 [3] 。因此，在降压过程中不仅要控制血压水平，应注重改善HRV，重视恢复血压的昼夜节律，逆转心肌肥厚及其它靶器官损害，期待改善预后。
, 百拇医药
参考文献
1 Pagani M，Lombardi F，Guzzeti S，et al.Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog.Cir Res，1986，59:178-193.
2 Stein PK，Bosner MS，Kleiger PE，et al.Heart rate variability:A meaˉsure of cardiac autonomic tone.Am Heart J，1994，127:1376-1381.
3 龚兰生，刘力生.血压昼夜变异及临床意义.中华心血管病杂志，1994，22:323.
, 百拇医药
4 Devereus RB，Alonso DR，Lutas EM，et al.Echocardiographic assessˉ ment of left ventricular hypertrophy:comparsion to necropsy findings.Am J Cardiol，1986，57:450.
5 张维忠，龚兰生，邱慧丽，等.动态血压与高血压左室肥厚的关系.中华心血管病杂志，1993，21:138.
6 Huikuri HV，Kessler KM，Terracall E，et al.Reproducibility and circadiˉanrhythm of heart rate variability in healthy subjects.Am J Cardiol，1990，65:391-393.
7 Chakko S，Mulingtapang RF，Huikuri HV，et al.Alterations in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive patients with left ventricular
, 百拇医药
hypertrophy free of coronary artery disease.Am Heart J，1993，126:1364-1372.
8 Furlan R，Guzzetti S，Crivellaro W，et al.Continuous24-hour assessˉment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variˉabilities in ambulan tsubjects.Circulation，1990，81:537.
作者单位: 1116600辽宁大连医科大学第三附属医院心内科
2116023大连医科大学第二临床学院心内科
(编辑 守中), 百拇医药
关键词 左心室肥厚 心率变异 血压昼夜节律
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2004)06-0483-03
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Alterations of heart rate variability and ambulatory blood
pressure in hypertensives with left ventricular hypertrophy
Xin Guiqin，Li Li，Zhao Xianglian，et al.
Depaterment of Cardiology，the Third Hospital of Dalian Medical University，Daliang116600.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between heart rate variability(HRV)and ambulatory blood pressure in hypertensive left ventricular hypertrophy(LVH).Methods 28hypertensive patients without LVH and21with LVH，and25controls were recorded by Holter ECG and24hour ambulatory blood pressure，HRV time domain were analysed.Results Each parameter of time domain HRV in hypertensive patients with LVHwere markedˉly lower than that in controls，diurnal changesof pNN50were blunted.The incidence of non-dipper circadian changes of blood pressure were17.9%and47.6%(P<0.05)，individually in hypertensive patients withoutLVH and with LVH.Conclusion Decreased parasympathetic activity may involve in these changes mentioned above，we should pay attention to improve HRV and recover circadian of blood pressure in the treatment for hypertension.Key words left ventricular hypertrophy(LVH) heart rate variability(HRV) circadian of blood pressure
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高血压左心室肥厚(Left Ventricular Hypertrophy，LVH)是增加心血管并发症及死亡率的独立危险因素。随着动态血压监测技术的应用，研究发现左室重量指数与夜间血压水平明显正相关。心率变异(Heart Rate Variability，HRV)是评价心脏自主神经活动的无创性指标 [1] ，HRV降低是判断心肌梗死预后不良的敏感指标。本文观察高血压左室肥厚患者的HRV及血压昼夜节律变化，以期了解三者之间的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象 25例正常人，男14例、女11例，平均年龄(55±13)岁，选自单位体检者，询问病史，体检，心电图及血尿便常规、肝功、肾功、血脂、血糖化验均正常。49例高血压病患者，均选自我院门诊及住院病人。按WHO诊断标准确诊为高血压病，均匀窦性心律，除外冠心病、糖尿病、房扑、房颤患者。男30例，女19例，平均年龄(57.5±10)岁，与正常人年龄相比无差异。按靶器官受累程度分Ⅰ期高血压15例，Ⅱ期34例。伴有LVH者21例，不伴有LVH者28例。动态心电图及动态血压检测前1～2周停服降压药。本组患者按舒张压水平均为轻、中度高血压，平均血压(146.5±16.8)/(101±15.3)mmHg(18.6±2.25/13.5±2.05kPa)。
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1.2 方法
1.2.1 HRV分析方法 所有研究对象采用美国Biomedical System公司的新世纪智能三导心电图监测系统及Neural Network Data Analysis System的HRV分析软件。选用CM1、CM5两个导联记录24h动态心电图，对记录到的心电信号经A/D转换器转换成数字信号后输入微机。经HRV分析软件自动识别，标记R波，自动删除早搏和干扰。分析24h SDNN、rMSSD、pNN50、SDNN5、SDANN及每小时pNN50。HRV各指标含义 [2] :SDNN指正常RR间期标准差;rMSSD指相邻RR间距差的均方根;pNN50指相邻RR间距差>50ms的个数占一定时间RR间期总个数的百分比;SDNN5指24h连续的5min节段正常RR间期标准差的平均数;SDNN指24h内连续的5min节段平均正常RR间期的标准差。
1.2.2 动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)方法 ABPM采用无创性携带式全自动动态血压监测仪(美国AccutrackerⅡ型)，日间(6时～22时)每20min自动充气测量，夜间(22时～次日晨6时)每30min自动充气测量，计算日间(6时～22时)平均收缩压(dSBP)与舒张压(dDBP)及心率(dHR)，夜间(22时～6时)平均收缩压(nSˉBP)与舒张压(nDBP)及心率(nHR)。根据夜间血压下降程度将高血压病人分成二组 [3] :(1)血压昼夜节律正常者:夜间收缩压下降百分率≥10%;(2)血压昼夜节律消失者:夜间血压下降百分率<10%。
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由于睡眠、活动等影响血压和心率的变化，故本研究要求病人有统一的作息时间，询问患者的睡眠状况，除外夜间睡眠不佳者。
1.2.3 超声心动图检查方法 超声心动图检查使用彩色多普勒超声诊断仪(Ultramark9型)，探头频率2.5MHz，于胸骨旁长轴二维图像指导下获得左室短轴的M型图像，采用美国超声心动图协会(ASE)推荐的测量方法，连续测取三个心动周期的舒张期室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)和左室舒张末期内径(LVDd)。根据Devereux公式 [4] 计算左室重量(LVM)及左室重量指数(LVMI):LVM(g)=0.8×1.04[(LVDd+IVST+PWT)3-LVDd3]+0.6LVMI(g/m 2 )=LVM/BSA(体表面积)，左室肥厚的诊断值 [5] 为LVMI>125g/m 2 (男)或>120g/m 2 (女)。
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2 结果
2.1 高血压左室肥厚患者HRV的变化
2.1.1 高血压左室肥厚患者24h HRV时域结果 见表1。
表1 高血压左室肥厚患者24h HRV时域结果 略
高血压不伴左室肥厚患者HRV指标SDNN、rMSSD较对照组有降低趋势，pNN50、SDNN5较对照组降低(P<0.05)。左室肥厚患者HRV各指标均显著低于对照组，较不伴左室肥厚患者进一步降低。
2.1.2 高血压左室肥厚患者HRV的昼夜节律变化 24h pNN50的节律性变化见图1。高血压症患者各小时pNN50值较对照组降低，不伴左室肥厚者有13h pNN50降低，有统计学意义(12～17时，0～6时)，左室肥厚有20h降低，有统计学意义(10～17时，19～ 20时，22～8时)。对照
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组pNN50表现明显的昼夜节律变化，0～7Am呈上升趋势，而两组高血压病患者pNN50昼夜节律减弱或消失。
2.2 高血压左室肥厚患者动态血压的变化 见表2。图1 高血压左室肥厚患者每小时pNN50结果
表2 高血压左室肥厚患者的动态血压结果 略
动态血压结果显示:高血压不伴左室肥厚组及左室肥厚组血压昼夜节律消失者分别为5例及10例，分别占各组总数的17.9%及47.6%。
3 讨论
心率变异的分析是评价心脏交感、迷走神经活动紧张性和均衡性较为准确的无创性方法 [1] ，有良好的重复性和稳定性 [6] 。本研究结果表明，不伴LVH的高血压病患者HRV时域指标SDNN、rMSSD较对照组有降低趋势，SDNN5、pNN50降低有统计学意义;伴LVH的高血压病患者HRV各指标进一步降低。正常人pNN50的昼夜变化曲线表现为pNN50夜间较白天升高，pNN50是代表副交感神经调节的指标，正常人夜间以副交感神经活动相对占优势，不伴LVH高血压病患者pNN50这种昼夜节律变化减弱，LVH患者其昼夜节律减弱更明显。上述结果与Chakko等 [7] 对左室肥厚患者HRV研究结果相近。
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高血压病患者HRV降低反映了交感与副交感神经之间的平衡发生了变化，pNN50降低提示高血压病患者副交感神经的调节功能减弱，且随靶器官受累程度加重，自主神经调节失衡越严重。LVH患者pNN50的昼夜节律减弱，提示LVH患者夜间副交感神经活动减弱，交感神经活动相对占优势。本研究为进一步了解LVH患者自主神经调节与血压昼夜节律变化的关系，在进行HRV分析的同时进行动态血压监测，夜间血压下降是血压动态变化的特征之一，与睡眠中交感神经活动减少及血浆儿茶酚胺水平降低有关 [8] 。本研究结果，LVH组血压昼夜节律消失者明显增多，与国内学者观察的夜间血压水平与LVH相关密切这一结论相一致 [5] 。血压的正常动态波动有赖于交感和副交感这一对神经的平衡调节，心率变异的结果表明LVH患者夜间自主神经调节失衡，可能是血压昼夜节律减弱或消失的原因之一。夜间血压持续升高，可能又加重左室肥厚发展。
高血压左室肥厚是增加心血管并发症和死亡率的独立危险因素，夜间血压水平与心脑血管并发症的发生发展密切相关 [3] 。因此，在降压过程中不仅要控制血压水平，应注重改善HRV，重视恢复血压的昼夜节律，逆转心肌肥厚及其它靶器官损害，期待改善预后。
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参考文献
1 Pagani M，Lombardi F，Guzzeti S，et al.Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog.Cir Res，1986，59:178-193.
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4 Devereus RB，Alonso DR，Lutas EM，et al.Echocardiographic assessˉ ment of left ventricular hypertrophy:comparsion to necropsy findings.Am J Cardiol，1986，57:450.
5 张维忠，龚兰生，邱慧丽，等.动态血压与高血压左室肥厚的关系.中华心血管病杂志，1993，21:138.
6 Huikuri HV，Kessler KM，Terracall E，et al.Reproducibility and circadiˉanrhythm of heart rate variability in healthy subjects.Am J Cardiol，1990，65:391-393.
7 Chakko S，Mulingtapang RF，Huikuri HV，et al.Alterations in heart rate variability and its circadian rhythm in hypertensive patients with left ventricular
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hypertrophy free of coronary artery disease.Am Heart J，1993，126:1364-1372.
8 Furlan R，Guzzetti S，Crivellaro W，et al.Continuous24-hour assessˉment of the neural regulation of systemic arterial pressure and RR variˉabilities in ambulan tsubjects.Circulation，1990，81:537.
作者单位: 1116600辽宁大连医科大学第三附属医院心内科
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