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治久咳验案一则
http://www.100md.com 2019年12月16日 中国中医药报 第5189期
     中医辨证咳嗽是指肺气不清,失于宣肃,上逆作声而引起咳嗽为其证候特征,咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同,则出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等,起病较急,病程较短;内伤所致咳嗽,一般无外感症状,起病慢,病程长,常伴有脏腑功能失调的症候。

    咳嗽多由感受外邪引发,亦可由内伤旧疾因新感而作者。故此《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”然咳嗽之证,相当复杂。俗语云:入门听咳嗽,医生眉头皱。一般而言,外感咳嗽对症下药转归易,而内伤旧疾因新感而发者,治之不得法,则久久难愈。故《医学真传》有“诸病易治,咳嗽难医”之古训。咳嗽常分以下7类治疗:

    风寒犯肺:早期咽痒作咳而咳嗽声重,气急,咯痰清稀呈泡沫状,或鼻塞流清涕,苔薄白,脉浮; 若从热化,则痰和鼻涕由白转黄

    风热犯肺:常见咳嗽痰黄而稠,气粗,或咽痛,口渴,或流黄涕,苔薄黄,脉浮数
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    燥邪伤肺:干咳无痰或少痰,鼻咽干燥,舌红干少津,脉数

    痰湿蕴肺:咳声重浊,胸闷气憋,痰多色白黏稠,舌苔白腻,脉濡滑

    痰热郁肺:咯痰黄稠,胸闷气促,舌苔黄腻,脉滑数

    肝火犯肺:气逆咳嗽,咳引胁痛,苔黄少津,脉弦数

    肺阴亏耗:干咳无痰,或见咯血,舌红少苔,脉细数。

    典型案例

    陈某,男,62岁,2016年12月15日诊。自述因感受风邪引发咳嗽己一年余,常咽痒咳稀白痰,遇寒加重,发作时用西药或自行服止咳药可见缓解。近一月来见腰疼酸楚,腰以下沉重,畏寒肢凉,面色浮白淡暗,梦多,晨起则见口苦、口干、口淡,不欲饮水,大便溏,溺多清长,双下肢有浮肿。诊见:形体肥胖,易汗出,少气懒言,多讲或咳喘时气短,平卧不舒,肢凉背冷,四肢畏寒,纳食差,舌淡暗苔薄水滑,舌根苔腐腻,脉沉虚滑。观前医用止嗽散,杏苏散,自拟药汤等加减应用,偶有症缓,而不缓者常有。
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    综观脉证判断:此乃阳虚水泛之咳喘症。治宜温阳利水,健脾益气,温肾止咳平喘。选用:真武汤《伤寒论》,三拗汤、陈夏六君《和剂局方》加减。药物有黑附片12g,白术(炒)20g,白芍(炒)20g,茯苓30g,党参30g,法半夏15g,陈皮10g,炙麻黄10g,杏仁10g,黄芪30g,丹参10g,炙甘草10g,生姜5片。3剂,每天1剂,以清水1500ml浸泡药物1小时,中火煲至500ml,早、中、晚各温服160ml。另嘱用当天药渣加1500ml清水复煲20分钟,晚上睡觉前温烫双肺愈穴、背脊以及双下肢20分钟,以不烫伤局部皮肤为度。

    12月19日二诊:自述首剂药服后,当晚咯痰顺,觉周身暖和,因而和衣而寝安睡至天明,晨起知饥索食。随着3服药尽,纳食香有味,偶然咳但易咯出痰,大便第二三天排出较多黏腻物,小便转正常,浮虚之体比前轻松。舌淡苔薄白舌根滑腻,脉沉滑。效不更方,守方增损药物并加入山萸肉20g,五指毛桃50g,菟丝子(炒)20g。继续服药月余,药后,体能改善,随访一年,症偶发但很轻可控。
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    按:名医张氏景岳云:“肺为气之主,肾为气之根。”患者素来阳虚,体胖、多痰、多湿、夹寒之体,一遇外邪侵袭,则诸症蜂起。中医治病讲究急则治其标,缓则治其本。所以分析此案时认为:本例患者因感风邪伤于肺卫,本应选用祛邪散寒止咳之方药,但因使用苦寒之西药及市售寒凉止咳成药,使风寒之邪滞留机体;再者一直消炎、抗过敏、止咳、平喘,可谓是关门留寇,形成难治之症。本患者素来正气不足,肺、脾、肾三脏具虚,所以要标本兼顾,今选用真武汤旨在温阳利水(祛痰)是治病之本;三拗汤解表宣肺,止咳平喘;再合陈夏六君健脾化痰。重用参、芪,加入丹参,意在气行则血行,使该配伍加强益气活血温阳利水之剂。首剂药后症状缓解,尔后再加上复用药渣煲水温烫双肺愈穴、背脊及双下肢,此乃遵医圣张仲景之:“少阴病……口中和,其背恶寒者,当灸之……”药后临床得愈。(朱伟杰 曾育林), 百拇医药(朱伟杰 曾育林 广东省英德市中医院名医工作室)