中西医结合诊治慢性乙型肝炎②
编者按
“专家讲坛”是本报为提高广大中医临床工作者的临床技能，特别是提高对疑难病的诊治水平而开设的专栏。主讲人均是对某一专科或专病有较深造诣、经验丰富的中医或中西医结合的临床学家。讲坛采用专题系列讲座的方式，力求实用。
开篇之作--肝病治疗系列讲座的主讲人汪承柏教授是中国人民解放军302医院的著名中西医结合肝病专家，首批两部一局老中医药专家学术经验继承指导老师。汪承柏教授从事肝病临床50年，曾牵头承担国家科委、卫生部中医司“中医中药治疗慢性乙型肝炎”攻关课题，获国家中医药管理局科技进步三等奖；牵头承担全军“中西医结合治疗慢性重型肝炎”攻关课题，获总后勤部科技进步二等奖。“六五”至“八五”连续牵头承担国家科委、国家中医药管理局“中医中药治疗重度黄疸肝炎”攻关课题，获总后勤部二等奖2项、总后卫生部三等奖4奖。后获国家计委、科委、财政部联合颁发的国家“八五”科技攻关重大科技成果证书。其首创的“凉血活血重用赤芍”法治疗重度黄疸性肝炎疗效独特，被称为“治黄一绝”。他以中西医结合理论和技术为指导，开展的对慢性乙肝、淤胆型肝炎高黄疸、自家免疫性肝病的临床治疗与研究，在肝病诊治上取得了显著成效。
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一、对几项诊断指标临床意义的说明
关于慢性肝炎的诊断，《病毒性肝炎防治方案》中作了明确规定，本文仅就笔者临床上遇到的某些问题，略加说明。
（一）病程
我们在承担国家中医药管理局关于“中医药治疗慢性肝炎”的攻关专题时，所治病例全部经肝活检（病理）诊断，其中51例病程均不超过3周，临床诊断为急性乙型肝炎，但病理诊断为慢性活动性肝炎（CAH）轻度11例、中度38例、重度2例。为此我认为乙肝病人被感染乙肝病毒（HBV）的具体时间难以确定，被感染后不一定立即发病，一旦因劳累、酗酒、身患其他疾病导致免疫功能下降或失调则会急性发作。因此对慢性肝炎的诊断，宜结合HBVM、生化、影像学检查等综合分析，而不能拘泥于病程。
急性乙肝属于自限性疾病，过渡为慢性肝炎的概率很低，例如希腊1942年乙肝大流行，50 000余名士兵随访结果，最后成为慢性乙肝者仅0.26%。因此，我们认为，急性乙肝病人仅有很少一部分面临慢性化的危险。可是，慢性乙肝的治疗和预后同急性乙肝完全不同，只有通过系统规范的治疗方可康复，所以在诊断上要慎之又慎。
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（二）乙肝病毒指标（HBVM）
HBVM分为三种：感染标志（如HBsAg、抗-HBcIgG）、病毒复制指标（如HBeAg、HBVDNA）、保护性抗体（抗-HBs）。每项指标的临床都要视病人情况而异，这里仅就小三阳（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc）及抗-HBs指标谈点笔者的实际体会。
1．小三阳：小三阳中抗-Hbe由HBeAg转变而来，有人认为抗-HBe阳性系乙型肝炎较为稳定的标志，从临床实践中观察到小三阳有三种情况：其一是肝功能正常，HBVDNA阴性；其二是肝功能反复波动，HBVDNA阳性；其三是肝功明显不正常，HBVDNA阴性。第一种情况，要定期查肝功能，若连续1年以上保持正常，确属稳定状态，不需治疗；第二种情况，必须抗病毒治疗（服用拉米夫定），同时服用中药恢复肝功能；第三种情况，必须定期查甲胎蛋白（AFP）和作B超等影像学检查，特别是有家族史者（母婴传播），发生癌变机率较多，早期发现、早期诊断、早期治疗，可以取得较为满意效果。
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要特别说明的是，在小三阳的一些慢性乙肝病人中发现不能合成HBeAg，这是因为在前核心基因中存在一终止密码子，是一种突变株，虽然这些病人血清中HBeAg不再出现，乃至抗-HBe持续阳性，但是仍可查出HBVDNA。这种变异，虽然临床上有的显示轻度病情，但有的病人不仅与慢性乙肝病情发展有关，还与发展成肝硬化乃至慢性重型肝炎密切相关。因此，对于小三阳病人，千万不可忽视，必须查DNA，以免误诊误治。
2． 抗-HBs阳性：出现抗-HBs阳性有三种可能：注射过乙肝疫苗、感染过HBV和患过乙肝。这三种情况出现抗-HBs阳性，证明病人（或健康人）免疫功能正常，产生了抗体。但如果发现有下述情况要高度重视：HBsAg与抗-HBs同时阳性，这种矛盾组合（paradoxical combination）现象，即提示有不同的亚型HBsAg与抗-HBs并存。亚型不同，是在同一病人体内同时出现HBsAg与抗-HBs阳性的重要原因，这类病人针对乙肝病毒的免疫力是不完全的，要查HBVDNA，以证实HBV的复制状况。
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要着重说明的是抗-HBs阳性而又反复出现肝功能不正常者，要慎重对待。抗-HBs与HBsAg形成复合物造成肝损害，临床上见到的有两种情况：一是重症胆汁淤积，血清总胆红素>171umol/L；二是转氨酶反复升高。HBsAg/IgM不仅可引起肝损害，而且还可损伤肾脏,发生血尿。
抗-HBs阳性病人的血清检查，有三种情况：HBsAg/IgM阳性，抗-HBs阳性，抗-HBs及HBsAg同时阳性。对我们收治的病人进行血清检测，仅有三分之一的病人能检出HBsAg/IgM阳性，这可能与其发病期间，这种复合物已大量沉积于肝脏中有关，所以血清中难以检测出来。
来我院求治或者我们被邀请到国内传染病院（科）去会诊，对抗-HBs阳性而肝功能异常者几乎均未作出明确诊断，有的病人已发展到病情危重状况，有的已演变为失代偿性肝硬化，有的病人血清总胆红素超过900μmol/L，给治疗带来相当大的难度，为此，真诚地希望同行对抗-HBs阳性者，予以高度重视，以免延误治疗，而影响病人的预后。
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二、中医辨证
传统的中医辨证强调以望、闻、问、切等手段收集素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”，进行理论思维和辨证，以“探微求索”、“防微杜渐”为宗旨，追求辨证的精确入微。笔者从实践中体会到，若能坚持和正确运用这种辨证思路方法，是提高慢性肝炎临床疗效的关键性环节。
(一)主证：虽然都是慢性肝炎，但证型不尽雷同，在我们收治并经肝活检确诊的病例中，经临床认真辨证，中、重度CAH以血瘀为主证者占91.7%，包括血瘀血热，兼肝郁脾虚，兼肝肾阴虚，兼脾肾阳虚；其他证型占8.26%。轻度CHH中气虚占46.83%，肝郁脾虚占26.19%；阴虚占15.87%，气阴两虚占1.59%。由此看出血瘀是中、重度CAH的主证；气虚、阴虚或气阴两虚是轻度CAH的主证。
明确了轻、中、重度CHA的主证，为临床用药组方提供了重要的依据。
, http://www.100md.com 值得说明的是，临床医师不便于对每例病人，尤其是门诊病人都实行肝活栓而分别诊断为CAH的轻、中、重度，但是《方案》中对慢性肝炎根据临床症状、肝功、B超而分为轻、中、重的根据作了详细说明，只要认真了解病人病情，以《方案》为依据，则可以作出正确诊断。
(二)特殊证型：以上的辨证分型系对多数或大多数病人而言，但有部分病人可能不包括在内，例如寒凝肝脉等。我们见到比较多的，而未被人注意的是“饮停心下证”，占慢肝的60%以上，其主要临床表现有：胃脘胀满，疲乏无力，口粘口苦，喜温热饮或不欲饮，大便偏稀，胃脘有振水声，舌苔腻或黄腻，脉滑或弦滑。心下停饮，《金匮要略》中归为痰饮病。其病机为脾虚不能散精，上归为肺；肺虚不能通调水道，下输膀胱；肾阳虚，不能化气行水。因此水饮多在肺、脾、肾所虚之外，停留为患，故患者常有背痛。《金匮要略》中云“夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大”。心俞穴出于背，冷如巴掌大，腰沉冷痛。关于本证的治疗《金匮要略》中又述“病痰饮者，当以温药和之”。因为病痰饮为阳不化阴，本虚标实之证，若久用湿补，则滞腻难去；若久用燥热，则结而不散；久用寒凉，则饮凝越多；久用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致饮去复聚，故其重要治疗大法，是当以温药和之。因此《金匮要略》中明示“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾运湿；甘草和中益气；茯苓淡渗利水，通调三焦。
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(三)矛盾证型：慢性乙型矛盾证型很多，不多例举，以湿困与阴虚为例说明之。当湿困与阴虚并见于同一病人时，治宜温化、滋阴。而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床不罕见。对这一治疗矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理的不好，反可加重病情。湿困与阴虚的临床见症，根据病情可分为轻重二型。轻型患者既有乏力困倦、轻度浮肿、纳少便溏、腹胀矢气、舌体胖淡、苔腻等脾虚困症状，同时又有腰膝酸软、口咽干燥、五心烦热、眼球干涩、小腿转筋、爪甲枯裂、心烦失眠、便干溲赤、舌红等阴虚表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄、齿衄、舌绛苔剥、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，同一病人可以是湿困重于阴虚，也可阴虚重于湿困、湿困阴虚皆轻或湿困阴虚并重。
湿困阴虚的临床表现虽有轻重之分，但其病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾。肝喜条达，恶抑郁，脾喜燥恶湿，湿邪浸渍肝脾，则肝失疏泄，脾失健运，湿邪久羁，伤及脾胃肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因久化热，或因血瘀血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。
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湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发展。实践证明，湿热日久且重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚则可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常致病情复杂，迁延难愈。据临床观察，湿困与阴虚的孰轻孰重，在肝功能和现代医学的诊断上也有区别。单纯湿困，或湿与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项ALT升高，或只伴有轻度黄疸；病理诊断多系CAH轻度肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有ALT升高、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能不正常；病理诊断以CAH中、重型为多见。由此看出，湿困阴虚患者，由于二者表现的轻重不同，而有不同的临床表现、病理诊断和肝功能改变，并可由此而推测其病情的轻重。
对湿因与阴虚的治疗，当根据湿困与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论治的原则，采用祛湿养阴合治或分治，对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分阶段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。
无论分治与合治，均应注意对兼症的治疗。常见兼症有血热、血瘀、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防伤阴。使用柴胡要谨慎；当归气香味浓，性温而不澡，为生血活血之要药，功能宣通气分，使其血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞；瓜萎荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药宜防耗血动血，可伍以丹参、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黄等兼具凉血、活血、养血功用之品。②, http://www.100md.com
“专家讲坛”是本报为提高广大中医临床工作者的临床技能，特别是提高对疑难病的诊治水平而开设的专栏。主讲人均是对某一专科或专病有较深造诣、经验丰富的中医或中西医结合的临床学家。讲坛采用专题系列讲座的方式，力求实用。
开篇之作--肝病治疗系列讲座的主讲人汪承柏教授是中国人民解放军302医院的著名中西医结合肝病专家，首批两部一局老中医药专家学术经验继承指导老师。汪承柏教授从事肝病临床50年，曾牵头承担国家科委、卫生部中医司“中医中药治疗慢性乙型肝炎”攻关课题，获国家中医药管理局科技进步三等奖；牵头承担全军“中西医结合治疗慢性重型肝炎”攻关课题，获总后勤部科技进步二等奖。“六五”至“八五”连续牵头承担国家科委、国家中医药管理局“中医中药治疗重度黄疸肝炎”攻关课题，获总后勤部二等奖2项、总后卫生部三等奖4奖。后获国家计委、科委、财政部联合颁发的国家“八五”科技攻关重大科技成果证书。其首创的“凉血活血重用赤芍”法治疗重度黄疸性肝炎疗效独特，被称为“治黄一绝”。他以中西医结合理论和技术为指导，开展的对慢性乙肝、淤胆型肝炎高黄疸、自家免疫性肝病的临床治疗与研究，在肝病诊治上取得了显著成效。
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一、对几项诊断指标临床意义的说明
关于慢性肝炎的诊断，《病毒性肝炎防治方案》中作了明确规定，本文仅就笔者临床上遇到的某些问题，略加说明。
（一）病程
我们在承担国家中医药管理局关于“中医药治疗慢性肝炎”的攻关专题时，所治病例全部经肝活检（病理）诊断，其中51例病程均不超过3周，临床诊断为急性乙型肝炎，但病理诊断为慢性活动性肝炎（CAH）轻度11例、中度38例、重度2例。为此我认为乙肝病人被感染乙肝病毒（HBV）的具体时间难以确定，被感染后不一定立即发病，一旦因劳累、酗酒、身患其他疾病导致免疫功能下降或失调则会急性发作。因此对慢性肝炎的诊断，宜结合HBVM、生化、影像学检查等综合分析，而不能拘泥于病程。
急性乙肝属于自限性疾病，过渡为慢性肝炎的概率很低，例如希腊1942年乙肝大流行，50 000余名士兵随访结果，最后成为慢性乙肝者仅0.26%。因此，我们认为，急性乙肝病人仅有很少一部分面临慢性化的危险。可是，慢性乙肝的治疗和预后同急性乙肝完全不同，只有通过系统规范的治疗方可康复，所以在诊断上要慎之又慎。
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（二）乙肝病毒指标（HBVM）
HBVM分为三种：感染标志（如HBsAg、抗-HBcIgG）、病毒复制指标（如HBeAg、HBVDNA）、保护性抗体（抗-HBs）。每项指标的临床都要视病人情况而异，这里仅就小三阳（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc）及抗-HBs指标谈点笔者的实际体会。
1．小三阳：小三阳中抗-Hbe由HBeAg转变而来，有人认为抗-HBe阳性系乙型肝炎较为稳定的标志，从临床实践中观察到小三阳有三种情况：其一是肝功能正常，HBVDNA阴性；其二是肝功能反复波动，HBVDNA阳性；其三是肝功明显不正常，HBVDNA阴性。第一种情况，要定期查肝功能，若连续1年以上保持正常，确属稳定状态，不需治疗；第二种情况，必须抗病毒治疗（服用拉米夫定），同时服用中药恢复肝功能；第三种情况，必须定期查甲胎蛋白（AFP）和作B超等影像学检查，特别是有家族史者（母婴传播），发生癌变机率较多，早期发现、早期诊断、早期治疗，可以取得较为满意效果。
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要特别说明的是，在小三阳的一些慢性乙肝病人中发现不能合成HBeAg，这是因为在前核心基因中存在一终止密码子，是一种突变株，虽然这些病人血清中HBeAg不再出现，乃至抗-HBe持续阳性，但是仍可查出HBVDNA。这种变异，虽然临床上有的显示轻度病情，但有的病人不仅与慢性乙肝病情发展有关，还与发展成肝硬化乃至慢性重型肝炎密切相关。因此，对于小三阳病人，千万不可忽视，必须查DNA，以免误诊误治。
2． 抗-HBs阳性：出现抗-HBs阳性有三种可能：注射过乙肝疫苗、感染过HBV和患过乙肝。这三种情况出现抗-HBs阳性，证明病人（或健康人）免疫功能正常，产生了抗体。但如果发现有下述情况要高度重视：HBsAg与抗-HBs同时阳性，这种矛盾组合（paradoxical combination）现象，即提示有不同的亚型HBsAg与抗-HBs并存。亚型不同，是在同一病人体内同时出现HBsAg与抗-HBs阳性的重要原因，这类病人针对乙肝病毒的免疫力是不完全的，要查HBVDNA，以证实HBV的复制状况。
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要着重说明的是抗-HBs阳性而又反复出现肝功能不正常者，要慎重对待。抗-HBs与HBsAg形成复合物造成肝损害，临床上见到的有两种情况：一是重症胆汁淤积，血清总胆红素>171umol/L；二是转氨酶反复升高。HBsAg/IgM不仅可引起肝损害，而且还可损伤肾脏,发生血尿。
抗-HBs阳性病人的血清检查，有三种情况：HBsAg/IgM阳性，抗-HBs阳性，抗-HBs及HBsAg同时阳性。对我们收治的病人进行血清检测，仅有三分之一的病人能检出HBsAg/IgM阳性，这可能与其发病期间，这种复合物已大量沉积于肝脏中有关，所以血清中难以检测出来。
来我院求治或者我们被邀请到国内传染病院（科）去会诊，对抗-HBs阳性而肝功能异常者几乎均未作出明确诊断，有的病人已发展到病情危重状况，有的已演变为失代偿性肝硬化，有的病人血清总胆红素超过900μmol/L，给治疗带来相当大的难度，为此，真诚地希望同行对抗-HBs阳性者，予以高度重视，以免延误治疗，而影响病人的预后。
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二、中医辨证
传统的中医辨证强调以望、闻、问、切等手段收集素材，运用中医理论归纳分析，“司外揣内”，进行理论思维和辨证，以“探微求索”、“防微杜渐”为宗旨，追求辨证的精确入微。笔者从实践中体会到，若能坚持和正确运用这种辨证思路方法，是提高慢性肝炎临床疗效的关键性环节。
(一)主证：虽然都是慢性肝炎，但证型不尽雷同，在我们收治并经肝活检确诊的病例中，经临床认真辨证，中、重度CAH以血瘀为主证者占91.7%，包括血瘀血热，兼肝郁脾虚，兼肝肾阴虚，兼脾肾阳虚；其他证型占8.26%。轻度CHH中气虚占46.83%，肝郁脾虚占26.19%；阴虚占15.87%，气阴两虚占1.59%。由此看出血瘀是中、重度CAH的主证；气虚、阴虚或气阴两虚是轻度CAH的主证。
明确了轻、中、重度CHA的主证，为临床用药组方提供了重要的依据。
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(二)特殊证型：以上的辨证分型系对多数或大多数病人而言，但有部分病人可能不包括在内，例如寒凝肝脉等。我们见到比较多的，而未被人注意的是“饮停心下证”，占慢肝的60%以上，其主要临床表现有：胃脘胀满，疲乏无力，口粘口苦，喜温热饮或不欲饮，大便偏稀，胃脘有振水声，舌苔腻或黄腻，脉滑或弦滑。心下停饮，《金匮要略》中归为痰饮病。其病机为脾虚不能散精，上归为肺；肺虚不能通调水道，下输膀胱；肾阳虚，不能化气行水。因此水饮多在肺、脾、肾所虚之外，停留为患，故患者常有背痛。《金匮要略》中云“夫心下有留饮，其人背寒，冷如掌大”。心俞穴出于背，冷如巴掌大，腰沉冷痛。关于本证的治疗《金匮要略》中又述“病痰饮者，当以温药和之”。因为病痰饮为阳不化阴，本虚标实之证，若久用湿补，则滞腻难去；若久用燥热，则结而不散；久用寒凉，则饮凝越多；久用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致饮去复聚，故其重要治疗大法，是当以温药和之。因此《金匮要略》中明示“心下有痰饮……苓桂术甘汤主之”，温阳化气，健脾利水。方中桂枝温阳，化气行水；白术健脾运湿；甘草和中益气；茯苓淡渗利水，通调三焦。
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(三)矛盾证型：慢性乙型矛盾证型很多，不多例举，以湿困与阴虚为例说明之。当湿困与阴虚并见于同一病人时，治宜温化、滋阴。而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床不罕见。对这一治疗矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理的不好，反可加重病情。湿困与阴虚的临床见症，根据病情可分为轻重二型。轻型患者既有乏力困倦、轻度浮肿、纳少便溏、腹胀矢气、舌体胖淡、苔腻等脾虚困症状，同时又有腰膝酸软、口咽干燥、五心烦热、眼球干涩、小腿转筋、爪甲枯裂、心烦失眠、便干溲赤、舌红等阴虚表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄、齿衄、舌绛苔剥、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，同一病人可以是湿困重于阴虚，也可阴虚重于湿困、湿困阴虚皆轻或湿困阴虚并重。
湿困阴虚的临床表现虽有轻重之分，但其病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾。肝喜条达，恶抑郁，脾喜燥恶湿，湿邪浸渍肝脾，则肝失疏泄，脾失健运，湿邪久羁，伤及脾胃肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因久化热，或因血瘀血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。
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对湿因与阴虚的治疗，当根据湿困与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论治的原则，采用祛湿养阴合治或分治，对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分阶段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。
无论分治与合治，均应注意对兼症的治疗。常见兼症有血热、血瘀、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防伤阴。使用柴胡要谨慎；当归气香味浓，性温而不澡，为生血活血之要药，功能宣通气分，使其血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞；瓜萎荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药宜防耗血动血，可伍以丹参、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黄等兼具凉血、活血、养血功用之品。②, http://www.100md.com